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　　┃投保单编号　　　│no.： ┃

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　　体检　　免体检

　　公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在

　　此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则

　　所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员

　　联系。

　　第一部分

　　1．被保险人姓名　　　身份证号码　　　　性别　　出生日期　　　 年　月　日

　　年龄　　　民族　　　单身　　　已婚　　　　职业　　　职业编码

　　（此内容由本公司人员填写）

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）

　　邮编

　　电话号码（宅）　　　　　　　　　（办）　　　　　　　　　与投保人关系

　　2．投保人姓名　　　　身份证号码　　　性别　　出生日期　　　 年　 月　 日

　　年龄　　　民族　　　单身　　　已婚　　　　职业　　　　　职业编码

　　（此内容由本公司人员填写）

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）

　　邮编

　　电话号码（宅）　　　　　　　　　　　　　（办）

　　3．受益人姓名　身份证号码　　性别　 年龄　　住所　与被保险人关系受益份额

　　＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

　　4．投保险种

　　5．保险金额（大写）　　　　　　　　（￥　　） 　　6. 保险份数　　份

　　7．保险期限　　　　年　　　　　　　　　　8．缴费方式　　　　缴

　　9．缴费期　年 10．开始领取年金年龄　岁 11．领取方式　领 12．领取标准　元

　　13．红利分派方式　　　　　　　　　　　　　　14．保险费　　　元

　　15．附加险　　　保险金额　　费率　　起保日期　　保险期限　　份数　保险费

　　16．保险费合计人民币（大写）　　　　　　　　　　　　（￥）

　　17．付款方式　　　现金　　　　支票　　　　自动转账

　　第二部分　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）

　　。

　　投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。

　　凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投

　　保人”项下的告知事项。

　　关于被保险人　　　　　　　　│关于投保人

　　1．工作单位名称　　　　　　　　　　　 │1．工作单位名称

　　2．过去二年平均年收入　　　元。　　　 │2．过去二年平均年收入　　元。

　　3．身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤共3页，当前第1页123