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县医保局2023年上半年工作总结篇1
一、半年度医保基金运行情况 公文汇,办公文档之家
(一)职工医保基金运行情况：截至5月底，职工医保基金收入1.9553 亿元(含生育);支出 1.9126 亿元,比上年同期1.8932亿元增加1%。基金累计结余 1.8317 亿元(其中，统筹基金结余-8933万元，个账结余2.7250亿元)。
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(二)城乡居民医保基金运行情况：截至5月底，城乡居民医保基金收入 2.6374 亿元(其中缴费收入1.0611亿元，财政补助 1.5739亿元);支出1.7133亿元，比上年同期2.1668亿元下降21%。城乡居民医保基金累计结余 1.3761 亿元(截至5月底应付未付市一卡通 6029万元)。
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二、上半年工作开展情况 公文汇,办公文档之家
(一)提升医疗保障待遇水平，公平医保建设积极推进
一是市级统筹稳步推进。根据市基本医疗保险市级统筹领导工作专班要求，联合财政局、卫健局等5个部门，迅速成立了工作专班，下发了《关于成立县基本医疗保险市级统筹领导工作专班的通知》，明确工作职责，5月制定《县医保市级统筹工作方案》，并同步完成各项医保政策梳理分析，积极会同县财政局，开展全面做实医保市级统筹后基金情况测算，为下步医保市级统筹基金分担机制提供数据支撑。
二是保障待遇大幅提升。2021年1月1日将城乡居民医保县内定点医疗机构的最低报销比例自25%提高至35%，统一职工和城乡居民医保年度列支限额，分别由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增设城乡医保门诊300元起付线，大病保险、医疗救助、生育保险等险种已于市一致，不再保留差异性政策。
三是全民医保成果巩固。紧扣“全民医保”目标，贯彻“以人为本”理念，持续关注重点人群，确保符合参保条件人员应保尽保。截至目前，2021年全县基本医疗保险户籍人口参保人数45.36万人,户籍人口参保率达到99.64%。
(二)完善医疗保障制度体系，精准医保建设有序起步
一是健康补充保险顺利推广。自1月开始，我局积极做好“西湖益联保”推广工作，加大宣传力度，倡导全县群众参保，指导承保公司人员培训、场地安排、资金管理和支付等工作。全县共有23.15万人参加“西湖益联保”，参保率达66.68%，居全市第一;截至5月底，全县累计赔付741人3527人次，赔付金额达684.41万元，群众健康得到有效保障，有效防止因病致贫、因病返贫现象发生。
二是落实困难群众应保尽保。根据省市文件精神，做好困难群众基本医疗保险参保工作，确保完成我县符合条件的困难群众资助参保率达100%，医疗救助政策落实率达到100%的工作目标。自2021年5月起，通过省大救助信息系统，主动获取困难群众动态变化清单，及时维护参保人员持证信息,做好未参保人员参保动员工作，确保“不漏一户、不少一人”。截止目前，全县在册特困593人，低保12722人，低边5190人，除17个外地户籍人员不符参保条件外，其余均100%参保。
(三)深化医药服务制度改革，赋能医保建设稳步实施
一是医疗服务价格改革全面实施。2020年12月31日，《县医疗服务价格改革方案》正式实施，3100个医疗服务项目实行新价格，医疗服务结构进一步优化，改革方案总体运行平稳，全社会舆情稳定。2021年5月，我局会同县卫健局、县财政局联合印发《县医疗服务价格改革考核办法(试行)》，通过第三方监管，开展“控总量、腾空间”考核，以医院承诺为基础，通过压缩不必要医用耗材使用量和控制不必要检查检验，腾出医疗服务项目提价空间，以此净化医疗服务环境，促进医院良性健康发展。
二是深化“最多跑一次”改革，进一步简化办事流程，精简申报材料，缩减审核时限，推动医保相关“一件事”办理，探索特病特药备案等事项前置医院端办理，医保经办事项已全部实现“网上办”“掌上办”，有效提高医保服务效率，优化群众办事。截至5月底，医院端办理各类医保事项3865件，线上办理21613件。全面推进“互联网+”医保结算服务，大力推进异地就医结算，全县已有9家医疗机构实现跨省异地就医直接结算。截至5月底，已有282人次在医院端刷卡结算。
(四)优化医疗保障公共服务，数字医保建设日趋完善
一是积极落实医保业务贯标。做好国家平台和市医保交流平台的定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师信息维护工作，共计完成363家医药机构、1245名医保医师、1190名医保护士、166名医保药师基本信息的审核及编码映射工作。指导督促定点医药机构完成15项业务编码接口改造、目录维护、编码映射等工作。6月1日上线以来，整体运行平稳。
二是全力推广医保电子凭证。坚持“线上线下”宣传两手抓，“线上”通过微信公众号、微信群和QQ群等新媒体开展宣传，“线下”邀请支付宝团队来淳培训，积极宣传激活医保电子凭证，在全县23个乡镇便民服务中心、370家定点医药机构张贴医保电子凭证激活流程，营造浓厚宣传氛围。截至5月底，我县医保电子凭证两定机构改造率已达到96.37%(其中二级及以上医疗机构已达到100%)。
三是顺利完成“医保卡”换代。积极对接市民卡公司，督促定点医药机构完成第三代市民卡适应性改造工作，协调解决医保卡结算相关问题，全县370家定点医药机构在3月底全部完成系统改造，截至目前三代市民卡运行正常。
(五)推进医疗保障运行机制，绩效医保建设高效落实
一是DRGs支付方式改革成效初显。紧跟省市医保改革步伐，围绕医保基金安全可持续总体目标，结合县域医共体改革建设要求，扎实推进住院费用DRGs点数付费及床日付费，2020年度全县住院医疗总费用8.87亿元，实际医保基金支出5.73亿元，较上年同比增长1.28%，增长率较2019年(8.97%)大幅下降，预计节约医保基金4300余万元。医保基金的不合理增长得到有效遏制，切实保障了广大参保人员的权益，为医保基金安全可持续运行提供了保障。
二是严格执行定点机构管理办法。根据国家医保局文件精神，调整医保定点机构受理条件，严格执行“有进有出”管理机制。截至5月底，已解除协议7家;集中受理医保定点申请6份，其中医疗机构4份，零售药店2份。目前已完成6家医药机构的资料审核、现场查看等评估工作，将在6月底之前提交医保结算管理联席会议审议。
三是强化定点医药机构协议管理。一是完成2020年度定点机构年度考核，联合卫健局、财政局和市场监管局对全县医保定点医药机构开展联合检查和年度考核，严格落实考核办法，将年度考核结果与定点医药机构基金决算挂钩。二是不断加强医保智能审核力度，根据医保经办标准化推进进度，制定智能审核规则使用计划，加强扣款力度，促进定点医药机构规范医保服务行为。截至5月底，共审核联网结算医疗费用5.53亿元，审核问题单据数量60.38万条，剔除不合理费用110.88万元。三是2020年度医保基金清算，主动与市信息中心、定点医疗机构进行数据核对、梳理，结合DRGs点数付费计算情况，完成2020年度门诊总额预算清算方案，并下达2021年度预算额及增长系数。
(六)提高医疗保障治理能力，法治医保建设基础巩固
一是联合打击态势基本形成，按照《关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》文件精神，我局与县纪委、法院、检察院建立协作机制，与卫健部门、市场监管部门多次开展联合检查、双随机抽查和专项联系等活动，全县基本形成医保部门牵头，多部门配合，齐抓共管维护医保基金安全态势。上半年，与纪委联合制定了医保线索移交工作机制，5月按规定移交线索1例。
二是行业自律形势初步建立，2020年8月，县医保事业促进协会顺利组建。自协会组建以来，积极组织定点医药机构开展自查自纠，自主举办打击欺诈骗保宣讲学习，主动维护医保基金安全。截至5月底，共开展《条例》及打击欺诈骗保学习5场次，培训人次达1000余人次，各定点医药机构自查自纠上缴违规基金达34.62万元。
三是公众参与监管意识增强，聘请医疗保障义务监督员参与医保基金使用监督管理，邀请政府执法监督员参与执法，开通群众投诉举报电话。截至6月底共收到群众投诉举报线索3起，查处2例，另1例在核实中，已追回医保基金2.06万元，处违约金3.52万元。
(七)扎实开展党史学习教育，清廉医保建设持续强化
一是扎实推进党史学习教育。按照“规定动作要做到位，自选动作要出彩”的理念，开展“青年医保人说党史”等活动，组织全体党员干部赴衢州浙西革命斗争纪念馆、中洲北上抗日先遣队纪念馆等红色教育基地开展党史学习教育。制定“三服务”实施意见，把“我为群众办实事”主题实践活动作为党史学习教育的重要内容贯穿始终，今年以来共收集各类问题建议12条，开展各类医保政策宣讲20余次，化解矛盾问题6个。
二是扎实做好巡察整改工作。对县委第三巡察组提出的各项问题不折不扣予以整改，对反馈意见中明确指出的具体个案，举一反三，做到了“见人、见事、见处理结果”，目前共提醒谈话3人;新制定制度3项，修改完善制度3项;清退追缴资金48.17万元。
三是扎实开展机构自查自纠。严格按照《关于开展承办医保经办服务第三方机构自查自纠工作的通知》要求，以7大类29项问题为重点，以问题为导向，结合实际，对2019年以来的业务办理情况进行全面排查，强化整改，严格业务办理流程，落实医保政策，切实保护好老百姓的“救命钱”，增强全县人民群众幸福感和安全感。
三、当前工作面临的困难
(一)基金可持续运行压力越来越大。一方面基金增收后劲不足，由于我县经济发展放缓，企业规模明显缩减，劳动年龄段内人员大量外流，参保人数大幅减少，2020年全县参保人数只有36.54万人，较2016年的40.2万人减少了3.66万人;同时人口老龄化加快，我县职工医保职退比从2016年的3.08降低至2020年的2.80.预测，“十四五”时期，我县两个险种参保人数依然呈下降趋势，参保存量“质量下降”与增量“空间有限”并存的问题给我县基金增收带来较大挑战。另一方面基金支出速率明显加快，随着市级统筹不断推进，基本医疗保障待遇水平大幅度提升，将大幅增加医保基金支出。根据测算，若考虑实现特别生态功能建设民生保障和公共服务水平达到市平均水平的要求，按照市第二档筹资标准和待遇给付，将增加基金支出1.56亿元，新增赤字7951万元，当年赤字预计达到1.68亿元。
(二)医保服务监管力量相对不足。一方面专职医保监管人员较少。目前，我县医保基金监管专岗工作人员只有2名，面对全县近40万参保人员、370家定点医药机构和上千家参保单位等监管对象，医保监管往往有心无力。另一方面医保经办服务能力不足，伴随着数字化社会改革不断推进，医保服务越来越精细化，距离省局要求的服务办事点到乡、联络员到村，15分钟医保服务圈还有很大差距，目前在职人员也无法满足建设需求。
四、下半年工作计划
2021年是“十四五”开局之年，下半年，我局将紧紧围绕《实施意见》精神，按照“六个医保”建设目标，坚持以人民为中心的理念，坚持稳中求进的基调，以基本医保市级统筹为主线，以特别生态功能区建设为导向，严管基金、深化改革、惠民利民、提升服务，抓实学习，强化队伍治理能力，切实增加群众获得感、安全感、幸福感和体验感。
(一)惠民利民，增加群众获得感
一是积极推进基本医保市级统筹。按市局的要求稳步推进落实医保市级统筹工作，合理确定城乡居民缴费档次，配合市局做好基金按照“统一政策、统收统支”的目标，积极与市医保局、市财政局进行对接，配合市局制定基金统收统支及政府责任分担机制初步方案，确保2022年1月1日全面做实基本医疗保险市级统筹。
二是夯实基本医疗保险参保工作。持续做好2021年度零星参保工作，重点做好2022年我县城乡居民基本医疗保险参保工作，确保户籍人口参保率达到99.5%以上，保障特困供养、低保、低边等困难人群100%参保。
(二)严管基金，增加群众安全感
一是开展打击欺诈骗保专项整治活动。继续深入实施打击欺诈骗保“三年行动计划”，做好回头看工作，开展“假病人”“假病情”“假发票”等“三假”专项整治，落实基金监管存量问题“清零行动”。常态化开展专项治理、巡查检查等工作，持续保持高压态势。积极引导医保医师分会、药师分会建立，组建医保事业协会党建联盟，推动医保领域行业自律。
二是做好医保基金可持续运行情况分析。2020年度，我县职工医保和城乡居民医保基金均出现赤字，尤其是职工医保，我县为全省唯一一个当期和累计均赤字的统筹区，为保障基金安全，维护群众切实利益，寻求可持续的基金运行模式，我局委托浙大社会保险研究所何文炯教授团队来淳开展医保基金精算平衡分析，从参保情况、基金收支及结余情况、统筹基金支出发生情况、影响基金收入、支出因素、按病种点数付费工作情况,全方位分析我县医疗保障基金运行面临的形势，存在的主要矛盾和问题，并提出合理化建议和下一步工作安排。
(三)深化改革，增加群众幸福感
一是深化按病组(DRG)付费改革。根据DRGs支付方式改革要求，指导各医疗机构制定相应的监管机制及配套措施，帮助各医疗机构建立临床路径管理信息和付费系统，推进各医院建立医疗服务过程质量管理体系、医疗风险防控体系及实施临床路径管理，规范医务人员诊疗行为，规范医院病案上传，降低病例分组差错率，控制医疗费用和提高医疗质量的总体目标。
二是落实省市药械集中采购改革。按照省市工作方案，2021年将会探索“省级统筹、省市联动、市级联合”的药械集中带量采购新机制，计划每年开展1次省级药品集中带量采购、2次以上市级联合集中带量采购工作。我县要积极参与，各定点医药机构要主动配合，大力推进“药械采购平台”使用，严格执行公立医疗机构100%政策，鼓励指导社会办医疗机构和零售药店进平台采购，确保省市规定任务保质保量完成。
(四)提升服务，增加群众体验感
一是全面引导医保电子凭证使用。按照全省“赋能医保”建设要求，全力推进医保电子凭证激活，辖区内参保人员激活率要达到80%以上，医药机构接入率要达到90%以上，实现参保人员凭医保电子凭证在医药机构“一码”就医购药。完善“互联网+医保”线上结算管理新服务模式，推广医保电子凭证、人脸识别等技术应用，争取完成全年使用医保电子凭证结算率要达到20%以上的硬任务。
二是全面推进医保业务线上办。在全面梳理医保业务“掌上办”“网上办”事项清单及具体办理流程的基础上，积极查找问题，破解难题，不断优化“掌上办”“网上办”操作流程，简化操作步骤。并通过微信公众号平台、发放宣传册等方式进一步加大线上办理的宣传、引导。完成医保办件线上受理率稳定在80%以上，2021年实现民生事项90%以上“一证通办”的目标。
(五)抓实学习，强化队伍治理能力
深入开展党史学习教育，加强干部职工队伍政治思想素质和业务知识培训;充分利用省、市信息平台，优化“医保”微信公众号，做好医保宣传工作;积极梳理岗位风险，完善防范机制，建立工作台帐，做好信访安全稳定、生态环境等工作;统筹安排，全力推进特别生态功能区建设、整体智治等县委、县政府中心工作，体现医保作为，强化使命担.
县医保局2023年上半年工作总结篇2
今年以来，在区委、区政府的坚强领导下，区医疗保障局以落实目标任务为重点，狠抓落实、开拓创新、勇担使命，促进医疗保障服务能力显著提升。
一、上半年工作开展情况
(一)夯实组织基础，坚持加强党的建设不动摇。坚持把党的领导贯彻各项工作始终，以持续创建“让党中央放心、让人民群众满意”模范机关为抓手，以党史学习教育为载体，突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高，为落实好《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》提供坚强的组织保障。一是认真开展党史学习教育。结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合，通过组织集中学习、专题研讨、举办读书班、基层宣传政策、为民办实事等方式，迅速掀起党史学习教育热潮，并将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。组织党史集中学习15次，专题讨论1次，交流研讨3次，举办党史宣讲会3场，报送简报33期，为民办实事6件。二是严格落实“三强九严”工程。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合。组织党员到市区广场、镇村集市上开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”，每周五进社区开展志愿服务，组织干部职工积极参加植树造林工作等，利用微信群、微信公众号推送党建知识，进一步增强学习的灵活性，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力和感召力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央、自治区、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中，强化政治担当，加强廉政教育，严格纪律规定，健全完善了《沙坡头区医保局权力事项廉政风险点情况表》《廉政风险点排查及防控措施清单表》，再次组织干部职工结合岗位职责，重点从城乡居民医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点，健全廉政风险防控机制。四是构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各办(中心)积极配合，共同提高意识形态工作的新格局，各办(中心)及时将涉及医保领域的舆情、信访及群众的诉求报备分管领导及主要领导，确保问题得到合理解决。同时，在干部管理和为民服务中，充分运用个别谈心、平等交流、民主讨论等方法，注重人文关怀和心理疏导，使意识形态的宣传教育做到入情入理、潜移默化。五是完成巡察整改“回头看”工作。认真对照区委巡察办2020年7月9日巡察反馈指出问题，围绕责任落实、问题清零、主要措施、整改成效及问题不足等方面深入开展自查，持续巩固医保局巡察整改成果。
(二)坚持应保尽保，扩大城乡居民受益覆盖面。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源，突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记，截止目前，沙坡头区城乡居民医保参保缴费324130人。
(三)优化报销程序，提升医疗保障服务水平。一是推进自治区内基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，优化经办流程，简化报销手续，让数据多跑路，让群众少跑路。二是推行先承诺后补充资料的备案方式，提高异地就医备案率。三是实现异地就医直接结算。沙坡头区现有协议医疗机构21家(其中公办机构16家、社会办医5个)，全部纳入了全国异地就医直接结算网络。截至四月底，城乡居民基本医疗保险自治区内住院就医直接结算11775人次，总费用9383.89万元，基本统筹支付4951.91万元;门诊大病结算45802人，总费用1512.27万元、基本统筹支付604.09万元;零星报销280人次，总费用415.15万元，基本医保统筹支付153.79万元。线下办理区外异地居住备案45人，网上备案31人;区外转诊转院备案165人次。自治区外直接结算沙坡头区169笔，支付374.42万元。
(四)力保扶贫成果，同乡村振兴有效衔接。2021年建档立卡应参保人数18216人，实际参保人数18216人，参保率100%;边缘户应参保人数1140人，实际参保人数1140人，参保率100%。巩固“两不愁三保障”成果，落实医保防贫减贫长效机制措施，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，确保建档立卡患者年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等报销后，实行政府兜底保障，实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。
(五)打击欺诈骗保，坚决维护医保基金安全。一是对所辖医疗机构医保基金使用情况进行现场检查，督促定点医疗机构规范使用医保基金。二是突出重点，精心组织，通过开展集中启动仪式、现场咨询、悬挂横幅、张贴海报、发放折页等形式大力开展医保基金监管宣传月活动，共开展集中宣传10余场次，发放宣传资料5000余份。三是扎实落实“清零行动”工作任务，重点对2020年检查问题未处理、违规基金未追回、违规行为未整改到位的问题进行逐一销号、“清零”。截至4月中旬，沙坡头区医保局追回违规使用医保基金143.3万元，实现违规问题、违规基金“全部清零”。四是大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，确保《条例》落地落实，共制作宣传手册5000份，海报750份。
(六)推进编码贯标，提高医保经办和治理能力。在维护平台对本单位医保部门的名称、统一社会信用代码、单位性质、法人代表等基本信息进行维护，医保系统单位已赋码;维护所辖医疗机构基本信息10家，医保医师信息318人、药品编码14629条、项目编码9071条、耗材编码402条，贯标工作完成率100%，为全国医保信息系统联网结算做好准备。
二、下半年工作思路
(一)坚定不移加强党的建设。医保局党组始终以党的政治建设为统领，加强党的全面领导，切实把“两个维护”贯彻到医保工作全过程和各方面。一是坚决落实全面从严治党要求，严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”，持续抓好党史学习教育，加强学习、突出重点、注重结合、务求实效，以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。二是坚持不懈抓干部能力建设。紧跟医疗保障改革的形势和发展，科学精准制定干部培训计划，重点提升干部综合业务能力、经办服务能力和行政执法能力，打造一专多能的复合型专业干部队伍。三是加强干部作风建设，严抓思想政治建设，引导干部职工做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠诚实践者、培育忠诚、团结、敬业、奉献的医保人精神，激励干部以最大的热心、爱心投入到工作中。四是加强医保机构人员、职能、政策改革，以更大的人力、物力、财力和精力支持医共体改革，切实实现三医联动改革的总目标。
(二)尽心竭力做好医保扩面。一是做好2021年度新生儿落地参保工作。二是进一步巩固全民参保登记计划成果，加强信息比对，挖掘参保资源，做好宁夏大学中卫校区、职业技术学院大中专院校学生、灵活就业和外来务工人员等重点群体的参保登记工作，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，进一步摸清参保底数，为完成2022年度参保任务做好前期准备工作。三是构建区、镇、村三级医保政策宣传矩阵，通过制作宣传折页、政策汇编、宣传画报、利用广播电视、门户网站、微信平台等多种方式，加强政策宣传和培训。
(三)巩固拓展医保脱贫攻坚成果。巩固“两不愁三保障”成果，坚持基本医疗有保障标准，将工作重心从全力攻坚转入常态化，落实医保防贫减贫长效机制措施，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，严格落实特殊人群基本医疗保险待遇、参保个人缴费资助政策。
(四)纵深推进制度改革落实。持续在按病种分值付费和药品耗材集中带量采购上下功夫。一“包”:配合市医保局探索县域医共体“总额包干”医保支付方式改革方案，全力支持和推进县域综合医改工作，提升医疗保障水平，控制医疗费用不合理增长，进一步提高医保统筹基金使用效率。二“付”:在推进总额控制下按病种分值付费为主，按人头、按床日、按服务项目包干付费为辅的复合型的支付方式的基础上，做好新的医保支付政策落实;三“采”:抓好药品耗材集中带量采购、结算、以量换价，引导医疗机构和医保医师规范使用中选药品、耗材，降低医疗费用，减轻群众用药负担，提升医保基金使用效率。
(五)健全完善基金监管长效机制。坚决把打击欺诈骗保作为医保首要政治任务，强化日常监管和专项检查，完善日常稽核与重点稽核、大数据筛查比对的医保监管机制;认真组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，提高广大群众对《医疗保障基金使用监督管理条例》的知晓度，营造人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保的良好氛围。深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，追回违规问题基金，对自治区抽查复查和我局专项检查处理结果认定的违规资金全部追回。建立医疗机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度，对欺诈骗保情节严重的定点医疗机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
(六)推动公共管理服务提质增效。一是开展医疗保险经办服务规范化建设。全面梳理，简化手续及办事流程，按照“六统一”和“四最”的要求，统一规范医保经办服务标准，制定医保经办操作手册，促进经办服务标准化。二是推进经办服务网上办理。积极推进电子医保凭证、网上跨省异地就医备案小程序、我的宁夏app等网上办理医保服务事项推广工作，实现参保缴费、备案、结算等事项全程网上办理，减轻群众跑腿垫资负担。三是建立“好差评”制度体系。通过畅通评价渠道，用好评价结果，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接，通过反馈问题整改完善保障措施，推动医疗保障政务经办质量和水平不断提升。
县医保局2023年上半年工作总结篇3
今年来，县医保局在县委县政府的领导下，在省市医保部门的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想、十九大及十九届四中、五中全会精神为指导，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将上半年度工作情况总结如下：
一、2021年度主要指标完成情况
(一)市对县考核指标。截止X月X日，X年度户籍人口基本医保参保率X%，大病保险实际报销比例X%。
(二)医保领域扶贫工作。按照民政、残联、退役军人事务局提供的名单，符合条件困难人员的资助参保率为X%，医疗救助政策落实率达X%。
(三)基金监管情况。通过视频监控检查、日常巡查、专项治理等，实现定点医药机构检查率X%，现场检查率X%。
(四)做好省药械平台采购工作。X年公立医疗机构在省药械平台的药品采购率达X%。
二、主要做法
(一)保民生，促改革，医保管理水平稳步提高
一是全面推进医保市级统筹工作。根据市局统一部署，落实基本医疗保险和生育保险基金全市统收统支和市级财政专户管理，做到“基金预算管理、基金收支管理、责任承担、资金移交和存放”的四统一。成立医保市级统筹工作领导小组，逐月逐项完成统筹前摸底清算工作，配合开展基金收支、征缴情况摸底和审计，并按要求上划归集资金至市财政账户。
二是深化开展支付方式改革。继续实行居民医保和职工医保同步改革，积极参与全市医保总额预算方案的制订，深入开展医保结算管理调研，加强数据统计、分析、预测，形成我县X年度结算管理办法初稿。推进住院费用按照DRGS点数法结算改革，完成X年DRGs模拟结算结果的公示，上报X年两定医疗机构总额控制决算数据，提出DRGS点数考核付费方案建议意见，为X年全面开展DRGs点数法付费工作打好基础。
三是构建多层次医疗保障体系。坚持以全民参保为目标，持续开展参保扩面工作，截止目前，我县户籍人口参保率达X%，基本实现全民参保。全面推广商业补充型医疗保险，在全民参与基本医疗保险、大病保险基础上，宣传发动“越惠保”参保登记，通过大数据分析、多渠道宣传、全方位发力等，顺利完成市政府下达的参保任务，截止X月X日，全县共有参保人员X万人，参保率达X%。
四是组织实施医疗服务价格改革。深入调研县级公立医疗机构服务价格情况，完成医疗服务收费测算并梳理上报具体情况，为全市县级以上公立医疗机构医疗服务价格统一做好准备。强化药品集中采购监管，落实各项药品采购政策，确保公立医疗机构省药械平台药品采购率X%。
(二)动真格，出实招，基金监管成效明显
一是加强基金监督管理。完成基金绩效评价工作，根据省医保局统一安排部署，对全县基本医疗保险进行绩效自评。深化智慧监管，完成第三方机构参与监管项目的协议签订工作，为下半年开展大数据分析和核查处理做好前期准备。强化信用监管，进一步完善制度体系，重点开展信用扣分项目专项检查，今年以来，已录入信用监管平台扣分药店X家。
二是打击欺诈骗保行为。组织开展专项治理“回头看”，重点对公立医院和民营综合性医院开展现场检查，未发现诱导住院和虚假住院等违法情况。联合开展自查自纠工作，重点聚焦“假病人、假病情、假凭证”三假欺诈骗保问题，发现X家定点医疗机构和X家定点零售药店存在不规范行为，涉及违规医保基金X万元。加大违法违规行为查处力度，结合省局飞行检查结果、大数据分析、专项检查、双随机一公开等，今年已累计检查定点医药机构X家，处理X家次。
三是宣贯落实医保两《条例》。《医疗保障基金使用监督管理条例》、《X省医疗保障条例》是医保领域重要行政法规。我局组织开展了以“宣传基金《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。线上线下同步宣传，拓宽宣传渠道，印制宣传海报，X家定点医药机构和全县X个行政村(社区)宣传栏进行全覆盖张贴，利用微信公众号、报刊等开设普法专栏，集中展示打击欺诈骗保成果，扩大宣传面。丰富活动形式，开展有奖知识问答活动，吸引X万多人参与;召开X次专题讲座，为定点医药机构和医保局工作人员专题宣讲《条例》，提高医保从业人员法律法规意识;走进社区开展现场咨询服务活动X次，发放宣传资料X万多份，提高宣传效果。
(三)明责任，严要求，服务能力不断提升
一是推进数字化政府建设。领导班子高度重视，主要领导亲自挂帅，积极与省、市医保部门沟通对接，并多次召开专题会议，细化梳理医保核心业务和重点工作，完成“社会保险参保登记一件事”、“职工‘医保+互助’一站式结算”、“企业退休一件事”、“医保定点药店药品管理系统整合”等X个应用场景建设的上报，其中“职工‘医保+互助’一站式结算”应用场景经与省医保局对接，已纳入到省医保局“省心结算”应用场景中一个子项目进行申报，目前该应用场景已由省发改委报省改革办审核。推进国家X项医保信息编码标准贯标工作。大力推广医保电子凭证应用，通过全方位宣传发动、全基层走访培训、全力度考核督促等，已完成县内定点医药机构应用率X%、结算率达X%，排名第一，参保人员申领激活率X%，排名第三。
二是打造标准化经办窗口。加强业务培训，建立周培训、月考试制度，坚持以考促学、以学促用，每周五利用午休时间对窗口人员进行政策讲解、业务指导，并每月开展X次测验检验干部业务能力，规范医保经办业务标准。加强绩效考核，定期开展业务办结率、正确率等内部检测，重点开展窗口工作人员的绩效考核，对于投诉率高、出错率高的人员进行再教育、再培训，屡教不改的，进行劝退。实现参保关系转移“跨省通办”，参保人员可通过X政务服务网自助申请办理，由线上数字跑代替线下人工跑，办理时间由X个工作日减至X个工作日，真正方便了群众办事。
三是建立精准扶贫机制。建立健全数据动态维护机制，明确专人负责，每月定时获取省大救助信息平台和残联系统人员信息进行比对，准确完成新增和核减人员的信息变更。同时，主动联系县民政局等X个部门，线下获取变更人员情况并下发至乡镇(街道)再次走访核对，通过线上线下同步核实，确保不漏保一人、不错保一人。截止X月X日，今年已累计完成医疗救助X人次，拨付救助金X万元;完成资助参保X人，涉及保费X万元。
四是抓实“三服务”活动。按照县委、县政府统一安排部署，组织开展“开门搞服务”专项活动，围绕“越惠保”推广、支付方式改革等重点工作，领导班子带头走基层、访企业，收集问题意见，解决群众关注难题，助力中心工作。深度融合党史学习教育，深化打造“三服务”X版本，将“党员在身边、温暖千万家”为群众办实事活动作为全年组织生活的重要内容，组织开展“八个一”活动，激励和动员党员干部守好“红色根脉”，践行初心和使命，真正将学习教育成果转化为工作实效，落实到为民服务中。
(四)强教育，抓规范，队伍建设坚实有力
一是严抓党风廉政建设优化作风建设。推动医疗保障改革发展破浪前行。始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系，认真落实党风廉政建设责任制，全力支持派驻纪检监察组工作，开展整治漠视侵害群众利益专项行动，认真落实党风廉政建设责任制，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。加强法治政府建设，推进法治医保创建，提高法治意识;落实主要负责人为第一责任人、领导班子学法用法及行政执法三项制度，及时公开行政执法结果及重要政策文件。
二是加强政治理论学习升华思想认识。坚持把意识形态工作纳入党建工作重要内容，纳入民主生活会、组织生活会和述职述廉报告重要组成部分，做到与各项工作同部署、同落实、同检查。以党史学习教育为主要内容，结合三会一课、周一夜学、中心组学习等活动，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话精神和党的革命史、奋斗史、发展史等重要理论，通过原原本本诵读X本必读书目，让党员干部铭记历史，以史明志。丰富主题党日活动，先后组织党员干部参观一江三岛纪念馆、甄清官故居等教育基地，走访慰问贫困户等，教育引导全体党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，守好红色根脉、奋力争先创优，争当医疗保障“重要窗口”排头兵。
半年来，县医保局在领导班子的带领下，医保基金监督管理和经办服务等各方面得到了有力推动，但也存在一些问题，一是职工医保统筹基金压力逐年增加。二是医保领域政务数字化建设谋划要更加细化。三是党风廉政建设及党史学习教育力度要更强。下半年，将继续围绕市、县重点工作，紧盯目标，奋力追赶，努力将医保工作建成社会治理领域的“重要窗口”。
一是聚焦重点领域改革，有力执行各项政策。时刻关注中央、省、市县医保改革走向，及时落实政策，将提升医疗保障水平落脚在具体政策执行力度上。深化市级统筹下的支付方式改革，根据绍兴市医保支付方式改革方案及下达的预算总额，拟定基金分配方案，完善结算管理办法，做好X年度控费工作。推进县级以上公立医疗机构医疗服务价格改革，落实基层医疗机构医疗服务价格改革工作。
二是发挥智能监管优势，加固基金安全防线。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，综合运用大数据分析、专项检查、现场检查、自查自纠等方式，深化信用监管，开展联合执法，完成行政案件办理目标，实现定点医药机构检查率X%、现场检查率X%的任务，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。加强医保基金审计稽核，健全稽核制度，明确稽核人员，做好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
三是推广医保电子凭证，加快数字政务建设。加大医保电子凭证推广力度，进一步扩大覆盖范围，提高参保人员激活率、两定机构医保结算支付率。紧密对接省市医保部门，深度挖掘核心业务现实需求，进一步梳理上报应用场景;根据省、市医保部门及县政府统一安排，推进医保服务与互联网的深度融合，强化对医保经办工作的有力支撑，提升医保公共服务水平。
四是谋划新一轮筹资工作，强化群众参保意识。城乡居民医保是一项惠及广大城乡居民的民生工程，筹资工作则更是事关全局和广大群众切身利益的重要环节，要提前谋划X年度居民医保参保人员摸底调查、保费分析测算等工作，多渠道多方式做好宣传，动员群众主动缴费、及时参保，做到“应保尽保”。同步开展新一年度“越惠保”参保工作，加强宣传力度，注重宣传效能，将X年“越惠保”参保工作任务分解落实。
五是持续提升服务能力，确保群众办事便捷。医保是民生部门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深入贯彻落实异地就医结算、参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，继续提高网上办、掌上办办件率，真正让群众“少跑腿、零跑腿”。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增强干部责任意识、服务意识。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最直接、最现实的问题纳入医保宣传重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。
县医保局2023年上半年工作总结篇4
x区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”要求，持之以恒建制度、深改革、强监管、优服务、打基础，认真解决群众反映强烈的突出问题，全力提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
xxxx年上半年，我们认真贯彻落实习近平总书记来陕考察重要讲话精神，紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现就有关情况总结如下：
一、重点工作开展情况及取得成效
（一）认真学习贯彻落实习近平总书记来陕考察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著，认真学习领会党的十九大精神及习近平总书记来陕讲话精神，通过交流研讨、开展主题党日活动等形式，使大家理解、领会讲话精神，真正使讲话精神入脑入心，扎实做好x医疗保障各项工作，以实际行动做好“六稳”工作、落实“六保”任务。
（二）全力做好疫情防控工作。按照“两个确保”的要求，辖区内定点医院对于疑似和确诊新冠患者实施先救治后结算，确保患者不因费用问题影响就医；向两家定点医院拨付xxx万元周转金，确保收治医院不因支付政策影响救治。成立药品监测组，开展药品价格应急监测行动，对x家监测点x类x个品种xx个品规疫情防治用药药品供应情况进行重点价格监测，对出现价格异动的药品品类品规进行调研分析，及时妥善处理，防止药店哄抬药价，保障药品正常供应。
（三）减征缓征医保费，助力企业复工复产。积极落实《x市医疗保障局关于阶段性减征缓征职工基本医疗保险费的通知》精神，不断优化办事流程，对符合减征条件的参保单位，医保系统自动核定减征期内的缴费额，实行“不见面”审批，为辖区xxxx家参保单位，减免基本医疗保险费共计xxxx余万元。
（四）深化医保支付方式改革。按照《x市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》要求，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录。落实基本医疗保险按医保基金总额预付、按床日付费、按病种付费的支付方式改革，开展推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，积极推进医保支付方式改革，切实保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。
（五）积极落实“x+x”试点工作。针对“x+x”落实情况及存在问题开展持续深入调研工作，监测我区xx家公立医疗机构“x+x”合同采购量完成情况，认真落实审核及周转金的拨付工作。开展“x+x”试点工作检查，及时发现问题、解决问题，加强宣传引导，鼓励医疗机构使用中选药品，切实降低群众医疗负担。
（六）全力做好医保扶贫工作。全面落实医保扶贫各项政策，确保全区建档立卡贫困人口参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口“三重保障”倾斜政策，实现区域内“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”。扎实开展脱贫攻坚“三排查三清零”工作，深入各街办各村组，对反馈问题逐一进行筛查研判，确保问题整改到位。加强监测预警机制动态管理，对全区建档立卡户参保信息动态调整、贫困户医疗费用“三重保障”落实情况以及大额医药费用患者补偿情况等进行定期动态监测，防止因病致贫、因病返贫。
（七）扎实开展医疗救助。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强医疗救助托底保障功能。通过不断提高管理服务水平，方便困难群众得到及时救助，进一步规范和优化操作程序，深入困难群众进行入户走访，确保医疗救助对象、比例、金额的真实性、准确性，精准帮扶困难群众，最大限度解决城乡困难群众“因病致贫、因病返贫”问题。上半年共精准帮扶救助困难群众xxx人次，发放救助资金xx.xx万元
（八）强化医保基金监管。坚持医保基金监管工作全覆盖、常态化，巩固打击欺诈骗保专项治理行动成果，持续捍卫医保基金安全。制定《x区xxxx年打击欺诈骗保专项治理工作方案》，指导定点医疗机构、区医保经办中心开展基金监管自查自纠活动。组织开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，采取线上线下相结合的方式，开展了“六进”等系列宣传活动，始终保持打击欺诈骗保行为高压态势。持续开展打击欺诈骗保专项检查，坚持查宣并举，现场检查xxx家定点医药机构，处理xx家定点医药机构（暂停协议x家），要求立即整改医药机构xx家，共扣除、追回医保违规费用x.xx万元。
（九）推进异地就医结算工作。按照市医保局关于推进异地就医直接结算工作实施方案要求，做好安排部署，通过对我区部分定点医院开展走访调研、宣传异地就医相关政策等形式，及时掌握定点医院接入意愿和参保人员就医需求，推动有接入意向的定点医院顺利完成联网接入工作，抓紧推进落实异地就医结算工作。截止目前，x航天医院接入国家异地就医结算系统。
（十）不断提升经办服务水平。在全市范围内率先实施医保服务窗口综合柜员制，实现“一窗通办”，打造“最多跑一次”事项清单；坚持落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、部长带班制、AB岗制，通过不断优化办事流程，对经办事项、申办材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务规范进行统一化、标准化。不断缩减医保报销审核时限，特别是零星待遇报销，打破月度审核周期，实现周审核制度模式，优化资金拨付流程，资金拨付周期由x个月缩短至x个月。
二、下一步重点工作安排
按照xxxx年市、区医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几个方面：
（一）医保经办工作
一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作，搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念，加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。三是结合街办机构改革，积极探索医疗保障基层队伍建设及经办方式，为群众提供便捷的医保服务。
（二）政策宣传工作
拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保、生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保，切实提高参保群众获得感和满意度。
（三）基金监管工作
一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是按照《x市医疗保障基金使用监管指导意见》，坚决依法依规进行基金监管，切实维护医保基金安全。
（四）医保扶贫工作
一是加大医保扶贫政策宣传力度，继续走村入户，开展以点对点、面对面、微信公众号等多种形式的宣传活动，提高贫困人员医保政策知晓率。二是指导定点医疗机构熟练掌握医保政策及系统操作流程，进一步提升医保经办服务能力和水平。三是紧盯“基本医疗有保障”，重点监测全区建档立卡贫困人员参保信息动态调整、医疗保障政策、费用落实情况以及大额医药费用患者补偿等情况，对存在潜在返贫风险的贫困人员，及时进行综合研判、处置，确保医保扶贫政策落实到位。
县医保局2023年上半年工作总结篇5
2021年，特区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实习近平总书记视察贵州重要讲话精神，认真贯彻落实党的十九届五中全会、省委十二届八次全会和全国医疗保障工作会议精神，深入贯彻落实《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黔党发〔2020〕26号），坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，按照“打基础、抓监管、提服务、促发展、保安全”的工作思路，扎实推进我区医保工作。现将上半年工作开展情况总结如下：
一、工作开展情况
（一）加强党的政治建设，凝聚医疗保障事业高质量发展强大合力
一是利用局党组中心组学习会、支部党员大会、每周一干部职工例会、学习强国平台等方式认真组织全局干部职工深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。二是扎实开展党史学习教育和“牢记殷切嘱托、忠诚干净担当、喜迎建党百年”专题教育，教育引导广大干部职工切实统一思想、凝聚力量、担当责任。上半年，共开展党史学习教育集中学习9次，清明祭英烈活动1次，专题宣讲1次，警示教育大会1次。三是深入推进党风廉政建设和反腐败斗争，加强重点领域、关键环节、关键岗位监督管理，切实把好用权“方向盘”、系好廉洁“安全带”。根据《关于开展城乡居民基本医疗保障征缴专项监察的通知》（六特纪办发〔2021〕21号）要求，我局组织人员对定点医药机构开展自查自纠，经自查，存在违规问题定点医药机构43家，违规问题122条，涉及违规资金242641.87元，现已退回医保基金专户。四是全面加强系统行风建设，涵养正气、大气、朝气，持续改进工作作风，努力打造一支召之即来、来之能战、战之能胜的忠诚干净担当医保干部队伍。
（二）扎实开展好医疗保障各项业务工作
1.全面抓好2021年医保参保工作。截止2021年5月，我区城乡居民总参保人数为60.89万人，城镇职工参保30329人。我区在全市率先完成市级下达的参保任务数，率先完成建档立卡贫困人口100%参保。
2.严格落实特殊人群参保资助工作。根据省、市关于特殊人群参保筹资准备工作的要求，通过特区公安局、卫生健康局、民政局、扶贫办认定提供2021年特殊人群名单，按照“就高不就低，不重复享受资助”的原则进行资助参保。
3.全面落实医保待遇政策。截止目前城乡居民基本医疗报销37.11万人次，报销资金8105.58万元；职工医保报销2.45万人次，报销资金797.85万元；城乡居民大病保险报销1736人次，报销资金385.16万元；职工医保大额医疗报销54人次，报销资金5.50万元；医疗救助9621人次，医疗救助资金558.37万元。
4.全面落实医保扶贫政策。一是全面落实资助参保政策。建档立卡贫困人口参保资助130726人，资助金额1875.76万元(其中：全额资助3257人，资助金额91.20万元；定额资助127469人，资助金额1784.57万元)。二是全面落实“三重”医保销政策。建档立卡贫困人口住院报销6501人次，报销金额2548.6万元（其中：基本医疗报销1794.95万元，大病保险报销264.83万元，医疗救助488.82万元。），政策内报销比达94.07%。
5.切实抓好“三医”联动改革工作。一是持续开展好CHS-DRG支付方式改革。辖区内两家县级医院CHS-DRG支付报销12954人次，基本医保报销4317.76万元，按CHS-DRG付费标准报销金额4122.62万元，同比项目付费节约支出195.14万元。二是全面落实药品国家采购和2021年医保药品目录。完成2021年药品集中采购预拨款482.86万元、耗材集中采购预拨款265.48万元；完成国家第一、二批57种药品采购任务，有序推进第三、四、五批463种药品及2021年黔渝滇湘桂五省市联盟226种和贵州陕西等十省市联盟166种药品采购；完成对《2021年药品目录》的药品编码对码工作；完成第一批国家组织药品集中采购和使用工作中医保资金结余留用考核、测算、上报及资金拨付工作。
6.配合市医保部门落实新医保系统上线试点工作。在全市率先完成国家15项医疗保障信息业务编码标准贯标工作，4月24日，配合市医保部门正式上线国家医疗保障信息平台，六盘水市成为贵州省第一个上线国家医疗保障信息平台的城市。
7.扎实开展医保基金监管。一是完成定点医药机构2019-2020年度117家定点医药机构年终考核工作。二是加强基金监管，日常审核不合规医疗费用5.32万元，涉及540人次，协议处罚26.64万元。完成39家定点医药机构的日常监督检查。处理调查群众举报事件5次。三是开展医疗保障基金集中宣传月活动。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》全员学习培训3次，参加职工60余人次,两定机构参加《医疗保障基金使用监督管理条例》试卷答题500余人次，发送宣传资料2000余份，现场解答咨询群众1000余人，为群众测血压300余人。四是开展医保基金监管工作约谈。召开集中约谈会1次，参会人员200余人，医疗机构重点约谈2次。开展定点医药机构医保基金使用自查自纠工作，自查涉及违规金额242641.87元，现已退回医保基金专户。五是开展CHS-DRG月考核。完成县级公立医院2021年1-3月份CHS-DRG付费国家试点工作考核及上报工作。六是积极配合市、区纪委和市医保局开展专项整治工作。成立医保基金使用专项整治工作小组，配合特区纪委开展医保基金专项整治工作。
二、存在的问题
（一）群众参保积极性有待提高。基层干部和参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围等了解不够深入，加之参保基金个人缴费部分逐年上涨，不同群体之间住院报销标准不平衡，部分参保人员在参保缴费过程中抱有侥幸心理，对政策持观望状态，导致少数城乡居民参保积极性不高。
（二）新医保系统功能不完善。现新医保系统不具备统计功能，导致参保、报销、特殊人员标识等数据无法进行统计、比对，给医报工作造成了一定程度的影响。
三、下半年工作打算
特区医保局将继续严格按照省、市2021年医疗保障工作要点及我区2021年医疗保障工作要点，一是持续深化医保工作体制改革，加强医疗保障服务体系和队伍建设，深入实施医疗健康乡村振兴工程。二是开通正常开展医疗业务的卫生室医保报销系统，解决群众就近就医报销难题。三是完善三重医疗保障“一站式”报销工作机制，减轻群众的负担。四是加强城乡医保政策及医保扶贫政策宣传，切实提高群众对医疗保障扶贫政策知晓率和满意度。五是坚持“三医联动”，严格按省、市相关部门的统一部署，推进医改创新突破。六是保持严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为的高压态势。确保医保基金安全、健康运行，守好人民群众的“救命钱”。七是加强与财政、民政、扶贫、卫健等部门的沟通协作，有效阻断“因病致贫、因病返贫”现象的发生。八是全力抓好党建工作，坚决落实中央八项规定及实施细则精神，持之以恒纠正“四风”，全面贯彻落实各项医保政策，扎实开展“基金监管年”“作风建设年”各项工作，奋力开创医疗保障事业高质量发展新局面，以优异成绩庆祝建党100周年。