手术免责协议书范本（精选3篇）

手术免责协议书范本 篇1

　　姓名： 性别： 年龄： 公文汇,办公文档之家

　　电话： 住址： 公文汇,办公文档之家

　　手术名称： 日期：

公文汇,办公文档之家

　　（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。 稿子汇 www.gaozihui.com

　　（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。在此期间手术效果无可比性。 稿子汇 www.gaozihui.com

　　（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

　　（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

　　（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

　　（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的.一切并发症）

　　（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

　　患者或家属签字：

　　医生签字：

　　日期：

手术免责协议书范本 篇2

　　科别：_____________

　　床号：_____________

　　住院号：___________

　　姓名：_____________

　　性别：_____________

　　年龄：_____________

　　入院日期：_________

　　手术日期：_________

　　术前诊断：手术必要性。

　　拟施手术：_________。

　　麻醉方式：_________。

　　术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。

　　1、麻醉意外。

　　2、术中可能出现的意外及并发症。

　　(1)术中出血，严重者休克乃至死亡。

　　(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。

　　(3)术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。

　　3、术后可能出现的并发症。

　　(1)戳孔感染。

　　(2)术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。

　　(3)胆漏、肠瘘等。

　　(4)粘连性肠梗塞。

　　4、术中术后诱发隐匿性疾病。

　　5、其他。

　　以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。

　　家属签名及与病人关系：_______ 意见：___________

　　病员签名：___________________ 意见：____________

　　医师签名：___________________

手术免责协议书范本 篇3

　　1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

　　2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等

　　3，术中根据具体情况，更改手术方式

　　4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接

　　5.术后发生血管危象，需再次手术探查；

　　6.术后再造指体坏死，需要二期手术切除

　　7.术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

　　8.术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；

　　9.术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；

　　10.术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；

　　11.术后再造指外观差，需要多次整形

　　12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死

　　13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性

　　14，足部供区足趾移植后，影响美观