学生安全责任书的范本（精选28篇） 稿子汇 www.gaozihui.com

学生安全责任书的范本 篇1

　　_(此处为学生姓名)学生家长：

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　　为了保证您的孩子安全，请您对孩子加强安全教育，加大对您的孩子的监督。我校根据教育部出台的《学生伤害事故处理办法》，提醒学生和家长时刻注意安全，并签订《学校与家长、学生安全责任书》。 稿子汇 www.gaozihui.com

　　一、温馨提醒学生和家长： 公文汇 www.gongwenhui.com

　　1、爱护公物，不侵占、不损害他人的生命财产安全。妥善保管好自己的贵重物品，谨防被盗或遗失。寝室内无人或晚上睡觉时要锁好门窗。 公文汇,办公文档之家

　　2、春夏季节，预防溺水事故发生，学生不得到河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳。

　　3、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。

　　4、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。

　　5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其他器械，禁止学生在无监护人监管的情况下在校外租房居住。

　　6、有事必须履行请假手续，不得不请假就外出。学生外出必须征得家长同意或由家长带领。

　　7、遵纪守法，遵守社会公德。不吸烟，不喝酒，不进三室一厅，不看黄色书刊和录像;不玩火，不玩、不买、不带易燃、易爆及有毒的危险物品，不准购买、携带刀、枪、棍、棒等凶器;不打架，不以大欺小，不说脏话，礼貌待人。

　　8、课间举止文明，不在走廊、楼梯上过于集中，不追逐打闹，不在走廊、楼梯间急速奔跑，

　　更不能持器械、锐器追逐和打闹。上体育课或从事体育活动时，动作要规范，不做危险动作。

　　9、春季干燥，是火灾易发季节，禁止学生在校外玩火、点坡火，严禁学生携带火种进入林区

　　玩耍、聚会，严禁学生抽烟，严禁学生在宿舍内点蜡烛。一旦发现火灾，不希望学生参与救火活动。

　　10、注意食品安全，不随便乱吃没有安全保证的食品、零食，不到无营业执照和卫生许可证的饭食摊点处食用餐点。

　　二、发生下列情况之一者，由学生本人承担责任：

　　1、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，学生自行外出或擅自离校期间发生的安全事故;放学后、节假日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。

　　2、学生在教室、寝室私自生火取暖，使用大功率电器，乱接电线发生的安全事故。

　　3、学生在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买、食用食品发生安全事故。

　　4、学生参加各项体育活动、试验等，要在老师的指导下规范操作，学生未按照老师的要求私自违规操作规则发生的安全事故。

　　5、学生翻越或拖拉围墙、栏杆、门窗，在教室、走廊和楼梯间追逐打闹，私自进入施工地区，私自下河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳等发生的安全事故。

学生安全责任书的范本 篇2

　　学生安全工作是学校、社会安全工作的重要组成部分，它关系到千家万户和社会的稳定，政府、学校、家庭都有责任。根据市教育局《平安校园评估标准》要求，为确保学生的安全，杜绝各类意外事故的发生，学校特要求各班班主任与学生家长及学生签订本责任书。

　　一、安全教育

　　1.各班主任与学生家长要结合学校和学生个人实际，经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电、意外伤害等方面的安全教育和管理，提高学生的安全意识和自我保护能力。要进行遵纪守法和网络文明教育，严防青少年犯罪现象及意外伤害事故的发生。

　　2.学生也要经常进行自我教育，提高防患意识和安全意识。

　　二、安全要求

　　1.严格遵守法律法规、校纪校规，听从老师、家长教育，不做老师、家长不让做的事。

　　2.注意交通安全，自觉遵守交通法规，维护交通秩序。

　　3.不到危险的地方游戏活动，尤其不要到池塘、河坝游泳、溜冰，严防溺水死亡事故发生。

　　4.注意不接触易燃易爆物品，学生一律不准燃放烟花爆竹。

　　5. 搞好卫生防疫，避免流行性疾病的传播。注意饮食卫生，防止食物中毒。

　　6. 掌握消防常识，做到安全用电、用火，防止意外事故的发生。

　　7. 同学之间要团结协作，正常交往，不打架骂人，不拉帮结伙，不勾引社会青年在校内外打架斗殴。

　　8. 学生单独外出，须经班主任同意，集体外出活动，须经校长或相关负责人批准后方可外出活动。

　　9. 上下台阶要靠右行走，不在校园、教室内追逐打闹，不大声喧哗，不乱涂乱画，不讲不文明语言。

　　10. 体育活动要按体育老师的要求进行活动锻炼。

　　三、安全保障

　　1.安全工作责任重大，要防患于未然。学校、家长、学生要共同努力，相互配合，确保学生平安。

　　2.要懂得自我救助和社会救助，如110、119、120等号码的功用。

学生安全责任书的范本 篇3

　　为了确保学生在校期间的人身安全，增强安全防范意识，提高安全防范能力，杜绝安全事故的发生，依照上级有关文件精神，结合我校实际，特制订本安全责任书。

　　1、学校要求四华里以上的学生在校寄读，并对寄宿生实行封闭式管理，无特殊原因，未经班主任或学校领导同意，星期一至星期五放晚学期间(尤其是晚上)一律不准外出。通寄生在上课期间不准外出。禁止学生翻爬围墙进出校园。

　　2、学生上学、放学路上，星期五放学后，学生必须及时回家，严禁乘坐农用车、拖拉机、漫漫游、无牌无证及其他不安全的交通工具，不准骑自行车。

　　3、严禁私自下河、塘、水库玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生动物。

　　4、严禁以任何形式从事赌博活动。

　　5、严禁到网吧、歌厅、游戏室、录像厅、溜冰场等营业性场所参与任何活动。

　　6、禁止与社会闲散人员不正当来往，勾搭，更不允许参与他们的活动。

　　7、严禁喝酒、抽烟、偷盗、损坏公物、出入、追打吵闹、打架斗殴、顶撞师长、在走廊的栏杆上休息，在校园燃放鞭炮。

　　8、严禁携玩刀具、易燃易爆及对他人易造成伤害的物品，不准做其他具有危险或可能危及他人的事情。

　　9、购买食品需到具备卫生健康证条件的商店和餐饮店，以防传染病。

　　10、周末和假期，家长要加强监护，教育学生子女不准上网、溜冰等，出行注意安全。

　　11、学生违背有关规定，不听告诫和制止，拒不改正，未到校或私自离校，学校又及时通知了学生的监护人，在此期间造成意外伤害的，学校不负责任。

学生安全责任书的范本 篇4

　　为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定，结合我校实际，特签订本安全责任协议书。

　　1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在校期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。

　　3、学生在校生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害和财产受到伤害的，应由第三人承担赔偿责任，因自身造成伤害的，由本人负责。如给他人造成伤害的，一般由学生或监护人承担赔偿责任。如能够证明学校有过错的，按学校过错的大小确定学校应承担的赔偿责任。学生构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　4、符合下列条件即可确定学校无过错：

　　(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)损害事件不属学校教育教学活动直接所致;

　　(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或来自校外突发性、偶发性侵害造成的损害。

　　5、学生放学后应立即离校回家，非学校或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，学校不承担赔偿责任。住校生原则上只能在规定时间才可出校，若自行外出或擅自离校造成的事故者，责任自负。学生上学、放学、离校、返校途中发生的伤害事故，以及课间、中午休息和虽在校内但是由学生之间造成伤害事故，学校不承担赔偿责任。禁止学生在校内“疯打闹”，如果不听从教育发生事故者，责任自负。节假日学生自行滞留学校或自行到校发生的事故，学校不承担赔偿责任。

　　6、严禁教职工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，因此造成后果的由教职工本人负责或由教职员工和学校共同负责，学校还可根据情节对教职员工进行纪律处分和经济处罚。但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，学校不负责任。

　　7、学校开展校内外集体活动，因组织不周 ，造成意外伤害的，学校应承担相应责任;因学生不听指挥，违反有关规定，自己造成意外伤害的，由学生承担责任;他人造成伤害的应由他人承担责任。日常上课期间，学生未到校或私自离校，学校知道后应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，学校不承担责任。

　　8、学生应严格遵守交通规则，出现交通事故的，由肇事方负责;严禁在校内骑自行车，违者出现事故，学校不负责。

　　9、学校严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物等，因此发生的赔偿纠纷，应由肇事者承担负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险情形而不制止的，学校承担部分责任。

　　10、严禁学生熄灯后在寝室、教室点蜡烛，否则，因此发生的损害事件，由学生自己负责;如果肇事方或受害方能证明学校、老师明知有上述危险而不制止的，学校承担部分责任。

　　11、学生应按学校指定地点食宿，在校外食宿和购买零食吃造成意外后果的，学校不承担责任。学校指定的提供食宿方应按有关要求和学校签订的责任书履行职责，否则造成意外后果的，由提供食宿方负责。如果受害方能证明学校未尽到管理职责的，学校可承担部分责任。

　　12、学校应加强校舍等设备设施的检查管理，及时消除隐患。若隐患不能及时消除的，必须加以封闭并增设警示标志，并且对学生进行安全教育;若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，又不属学生故意造成学生伤害的，由学校承担赔偿责任;学生故意造成的伤害，由本人或监护人负责;他人故意造成的，由他人负责。

　　13、严禁学生私自到河塘、沟堰等处洗澡，学生违反规定造成意外事故，学校不负责任。

　　14、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校应积极采取措施，防止事故扩大，事后应积极配合家长向保险公司申请索赔(限入保的)。

　　15、安全事故发生后，学校应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商调解不成的，可向人民法院提起诉讼。

　　本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习期间。 该协议书一式二份，班主任存一份，学生及学生家长留一份。

　　甲方(盖章)：__________ 班主任(签字)：__________

　　乙方(学生)：__________ 学生监护人(签字)：__________

　　_____年_____月_____日

学生安全责任书的范本 篇5

　　为加强对中小学安全管理，保障学生生命安全，维护学生正常教学秩序，根据教育部《学生伤害事故处理办法》的相关规定，学校与学生及家长或监护人共同拟定如下安全管理合约：

　　一、学校责任

　　1、学校要切实抓好对学生的安全教育。坚持以班或学生为单位，集中与分散相结合的办法对学生进行经常性安全教育和自护自救知识教育，教育学生自觉遵守交通规则，努力培养学生优良行为习惯。

　　2、学校应切实加强对学生在校期间的安全管理。

　　一是建立健全安全管理制度和突发事件应急处理预案，强化过程管理，定期开展安全督办检查，及时消除各类安全隐患。

　　二是加强交通安全管理，建立上学、放学路队管理制度。实行按学生居住性区域编排路队，指定路队长专职负责，形成相互监督机制。加强教育学生上学，放学途中不得搭乘三轮车，小四轮、拖拉机等不符合规定的交通工具。学校报批的集体活动需集体乘车(船)时，学校必须与交通(航管)部门取得联系，乘坐正规载人客车或船只，严禁租用农用车或证件不齐全及车况差的车辆(船只)。

　　三是加强饮食卫生安全管理。学校应加强对学生的健康教育，上好卫生健康教育课，并通过多种形式广泛开展爱国卫生科普知识宣传，教育学生不吃生、冷、霉烂变质食物，以增强学生卫生意识，培养学生良好的卫生习惯。凡有住宿生的学校应不断改善食宿条件，向学生提供符合要求的食品和饮用水。以班级为单位，根据不同季节定时或不定时地检查学生自带菜，发现问题及时处理，禁止食用。学生在校期间突发疾病，学校应及时送医院就诊并立即通知家长或监护人到医院为学生治疗，由家长或监护人承担一切治疗费用。

　　四是加强其它安全管理。教育学生严格遵守学校的校纪、校规，并根据学生年龄、认知能力和法律行为能力的不同，采用相应的预防措施对学生的安全予以管理和保护。对学生具有危险性的行为，如：擅自下河洗澡，不请假擅自离校、课外时间打闹。在楼梯间拥挤、攀爬翻越护栏、触摸电器或违章使用电器以及在集体活动中不听指挥擅自行动和可能危及他人安全的行为等，应及时告诫、纠正，必要时应责令其写出检查或依据校纪校规给予一定的处分。对不听却阻、拒不改正的要及时告知其家长或监护人，并认真做好记载。根据相关法律规定，学校要禁止学生参与抗洪抢险和扑救火灾等活动。

　　3、学校应将作息时间准确无误的告知家长或监护人，以便家长或监护人加强对学生禹校期间安全的监管。

　　二、家长或监护人的安全责任

　　1、家长或监护人必须配合学校加强对学生进行必要的安全教育。学生非在校期间的一切安全责任应由家长或监护人负责。

　　2、学生上学或放学途中必须使用交通工具时，家长或监护人应监督学生乘座正规的人客车或船只，禁止学生乘坐不符合规定的车辆。家长应主动与学校加强联系，及时反映学生的情况，并共同对学生加强教育，防止各类安全事故的发生。

　　3、学生在校期间患病时，家长或监护人应尽快将其接送医疗部门治疗。学生上学前，家长或监护人应注意了解、观察学生身体状况，如有不适，应阻止学生返校及时予以必要的治疗。学生若有特异体质、特定疾病或异常心理状态的，家长或监护人应及时、如实告知学校，严重者应办理休学手续，予以休学治疗。

　　4、学生在校期间严重违反学校的规章制度和纪律，其行为危及个人及他人安全，造成不良后果的，家长或监护人应承担相应的安全责任和经济责任。学生在校期间擅自离校的及其行为应由个人负责，家长或监护人自接到学校告知时起，应承担学生的安全监护职责。

　　5、学生离校期间(学校组织活动时间以外)其交通及其他安全由学生本人负责，家长或监护人负责监管。

　　三、学生的安全责任

　　1、学生必须严格遵守《中小学守则》、学校纪律和学校安全管理制度，自觉遵守交通(航运)规则，遵守法律法规，努力增强自我保护意识。因违反校规校纪，违反法律造成安全事故的，由学生自己负责。

　　2、在校期间，严禁打闹;不在楼梯间推搡、拥挤;不攀爬、翻越护栏;不购买食物“三无”食品和霉烂变质食物。放学、上学途中切实做到：遵守路队纪律。服从路队长管理：不搭乘和使用农用车及各种不安全交通工具;严格遵守交通规则;不拦车、扒车;不骑自行车带人;不下河(沟、渠、塘、库)洗澡;不攀高登险;不玩火，燃放鞭炮，不做不安全游戏和活动。

　　3、在校期间或参加集体活动时，未经教师允许，不得私自离校(离队)外出和单独行动。学生放学后或节、假日期间，不在学校逗留，游玩。其它未尽事宜，按教育部《学生伤害事故处理办法》相关规定执行。以上内容，学校、家长或监护人，学生应严格遵守，并自觉履行各自责任。如因学生或家长不遵守合约规定造成的安全事故，其后果学生本人或家长(监护人)自负，学校概不承担责任。

　　4、学生在校期间必须听老师的教导和管理，如果不服管理一意孤行，出现意外学校不负责任。

　　本责任书自签定之日起有效。有效期为20__年__月__日至20__年__月__日。请家长仔细阅读，认真签字(盖章并签字)。

　　学 校(章)：

　　家长或监护人(盖章并签字)：

　　学 生(签字)：

　　20__年9月2日

学生安全责任书的范本 篇6

　　为了切实保障每一位员工的人身安全，使“安全第一，预防为主”的思想牢记在心中，落实到行动上，特订立如下安全责任书：

　　1、新进员工必须经过公司“三级”(入司教育、部门教育、班组教育)安全教育，努力学习安全生产知识，提高安全技术水平和防范事故的能力。

　　2、工作前穿戴好规定的工作服、工作证，佩戴相应的劳保用品，必须要有足够的休息，保持充足的精力。身体不适、喝酒、赤脚、穿拖鞋者不准上岗。

　　3、遵守劳动纪律，熟悉本岗位安全操作规程，熟练掌握本岗位操作技能，熟知本岗位不安全因素特点。严格执行本岗位的安全规程及各安全制度，记录清晰、真实、整洁，并保持工作场地清洁，做到“三不伤害”(即：不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害)。

　　4、保持本岗位工作地点和设备的清洁，生产施工器具摆放有序;未经批准，不得拆除安全防护装置，不得动用其它办公通讯设备和机械设备(包括车辆);爱护各类防护设施和标语等，不得私自拆除挪作他用;非本人操作的各种设施、设备、仪器、电脑等，非经允许不得使用;不得擅自拉接照明用电等电线。

　　5、特殊物品必须严格按要求放置在指定合规的位置，如酒精、氧气、氩气、乙炔、聚氨脂、油漆等。向供货方索取危险化学品的安全技术说明书和安全标签，对客户、承运人进入危险品仓库、场地前的安全教育，督促其遵守企业的有关安全规定。

　　6、正解使用、妥善保管各种劳动保护用品、器具和消防器材。协同做好设备保养和维护，发现异常应妥善处理，及时上报，并认真做好记录。

　　7、公司对待特殊岗位实习生提供必需的个人防护用品，每个实习生必须正确佩(穿)戴和使用，妥善保管。进入特殊岗位前先检查一下自己或他人有无违章或冒险作业。

　　8、不违章作业，并劝阻或制止他人违章作业，有权拒绝各种违章指挥。日常工作与安全管理工作发生矛盾时，要把安全工作放到首位。遇有严重人身危险而无措施保证的情况下，实习生有权拒绝作业。

　　9、车间工作时间严禁干非工作的事情，如追逐打闹、开小差、随意玩手机、听音乐、串岗、聚众聊天等。认真执行交接班制度，接班前必须认真检查本岗位的设备和安全设施是否完好。

　　10、除厂区指定的吸烟区外，严谨吸烟。严格遵守单位防火等安全制度。

　　11、上、下班途中自觉遵守交通规则，严禁电动车辆在车间内随意行驶。

　　12、遵守国家明文规定的交通法则和车辆管理(包括职工摩托车)。无驾驶证的人员严禁驾驶任何车辆，有驾驶证的人员严禁驾驶“三无”车俩与准驾不相符的车俩，严禁酒后驾车、开带病车;不开超速车、英雄车，不强行超车。

　　13、办公室注意用电安全，每天下班后检查电脑、饮水机电源是否关闭，不得使用大功率用电器。防止安全隐患。

　　14、实习生跟公司员工一同一律在餐厅就餐，不得带出到宿舍、办公区、厂区，不得乱倒剩饭剩菜，随地丢弃烟头，不得随地大小便，不准吵闹斗殴，努力搞好个人的卫生及室内、外场所的环境卫生，防止病虫害。

　　15、严格遵守公司保密制度。

　　16、严格遵守相关安全生产的法律法规、治安管理条例、公司及各部门安全管理制度。否则造成安全事故由本人负责。实习生在非工作时间，要加强安全意识，出现安全事故由本人负责。

　　17、发现安全事故，应在1小时内逐级上报。并积极参加事故抢险，如实向事故调查人员反映情况

　　18、请认真执行本责任书的规定，切实做到。违者视情节严重，将处以罚款或遣送回所在学校。

　　19、此责任书一式二份，实习生、公司各执一份，从签订之日起至实习期满离开公司之日执行。

　　云南一通太阳能科技有限公司

　　日期：年月日

　　实习生(签字)

　　日期：年月日

学生安全责任书的范本 篇7

　　为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全责任书。

　　1、学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长有责任教育子女遵守法纪，用《小学生日常行为规范》和《中小学生守则》来规范子女言行，做到家校教育合一。

　　2、严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。

　　3、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

　　4、学生不准骑自行车上学，否则，如发生意外事故一切责任由学生家长负责。

　　5、严禁学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。

　　6、搞好卫生防疫，避免流行性疾病的传播，注意饮食卫生防止食物中毒，学生不准乱吃零食，如因乱吃喝造成意外后果的由学生自己负责。

　　7、学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。

　　8、严禁学生玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刀钝器物等，一旦出现后果，由学生自己负责。

　　9、学生应严格遵守《中小学生守则》、《小学生日常行为规范》和学校安全制度，因违反上述规定或有关规定造成的后果，由学生自己负责。

　　10、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任配合家长向保险公司申请素赔。(指已参保学生)

　　11、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。要懂得自我救助和社会救助，如“110”、“119”、“120”、“122”等号码的功能。

　　12、学生在上学或放学途中，家长应督促他们按时到校，按时离校。不准在途中玩耍。学生因病因事不能到校，家长必须向班主任老师履行请假手续，学生上学或放学要求家长接送，确保孩子上学或放学途中的安全，如果出现任何事故责任自负。(上学时间：12:00;放学时间4:10。)

　　13、学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究加害人责任。

　　14、家长监管时间段：星期一至星期五上午 下午4:10——第二天早上12：00;周末以及节假日由家长全天监管。

　　15、本责任书一式两份，学校保存一份。家长一份，本责任书。自签订之日起生效到20__年12月31止。

学生安全责任书的范本 篇8

　　为了保证四川高县中学学生在“20xx年四川高中生物学知识竞赛理论复赛”外出活动中平安快乐的参赛、参观，树立“安全第一”的思想，加强对学生遵纪守法和交通安全等方面的知识教育，本次外出学习参观特与学生签定如下协定：

　　一、带队教师的责任和义务

　　1、制订外出学习参观方案，作好部署安排，确保学习参观活动顺利实施。

　　2、带队老师应树立高度责任心，认真负责，高度重视学生行程安全，视学生如子女，关心照顾好每一个外出学生，负责学生人身安全，生活管理。

　　3、学习参观期间禁止学生私自请假外出，定时清查学生在位情况，带队老师必须坚守岗位，随时掌握学生动向。

　　4、禁止学生在休息期间乱与小商贩沟通，防止上当受骗，必要时可统一带队购买。禁止乱吃不卫生食物，防止食物中毒。

　　5、教育学生注意自己的行为举止，讲文明礼貌，保质保量安全完成参观学习活动。

　　二、学生注意事项

　　1、在活动中严格遵守纪律，不参与任何违法犯罪活动。不擅自单独活动，如果有特殊情况必须给带队教师请假后结伴活动。

　　2、在活动的过程中，一切行动听从带队教师、带队学生的指挥，时刻把安全放在第一位，每时每刻要注意安全，不到有危险的地方去。

　　3、活动时学生在老师的带领下有组织、按顺序开展参观学习活动。

　　4、在活动的过程中，互助互爱，相互关心，处理好同学之间的关系。

　　5、在活动中遵守纪律，遵守时间安排，准时在指定地点集中出发，并安全准时的在返回指定地点集中。

　　6、注意防火、防盗、防骗等其他安全事项。

　　在活动中如有违反上述条款的行为，所造成的一切后果由违反学生本人负责。

　　责任人：

　　日期：XX年XX月XX日

学生安全责任书的范本 篇9

　　各位家长：

　　元旦假期即将来临，为了确保孩子们能过一个安全、健康、愉快而有意义的假期，我校针对当前形势，结合本校实际，对今年元旦假期期间的学生日常生活和活动提出以下建议和要求，请各位家长予以配合：

　　1.放假时间：20xx年元月1日(星期三)一天，元月2日(星期四)正常上课。

　　2.天气寒冷，不到水库、水塘等危险的地方去滑冰溜冰，防溺水事故发生;不攀高，不爬树。

　　3.注意交通安全，出行遵守交通规则，不在公路上追逐打闹，不乘坐无牌无证车辆或农用车，小学生不准骑摩托车、电动车等，12岁以下不准骑自行车。

　　4.注意用火安全，尤其是放假期间，更要注意安全燃放烟花爆竹防止火情火患、煤气中毒。

　　5.注意饮食卫生，防止病从口入，不进入人多、空气流通不畅的密闭场所，防止传染病发生。

　　6.不沉溺游戏，不进入网吧、歌厅等娱乐场所，防止不良思想对学生的影响。

　　7.注意用电安全，禁止触摸裸露电线，插座等;禁止私自拆卸电器。

　　8.加强防盗防抢意识，遇到危险应沉着，冷静、灵活、机智，想方设法及时报警，增强自我保护意识。

　　9.严格遵守《中小学生日常行为规范》，确保学生度过一个平安的元旦假期。

　　注：九年级周二(12月31)下午放学时间为16:40，晚自习不上，提请各位家长知悉!

　　马沟渠初级中学20xx.12.30

学生安全责任书的范本 篇10

　　为继续开展学校安全文明建设工作，进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，保护广大师生的人身安全和学校财产安全，维护学校正常的教育教学秩序和社会稳定，增强全体教师的责任感，确保我校安全的各项工作落实到实处，打造平安校园，签订学校安全工作责任书。

　　第一条：签订对象：岗位责任人。

　　第二条：责任期限：半年(20xx年9月-20xx年7月)

　　第三条：责任目标：在责任期内，杜绝因管理不善而发生安全责任事故。建立岗位安全工作规章制度，实行责任追究制度，完善安全工作岗位职责。

　　二、工作目标

　　1、学校校长是本校安全工作第一责任人。各分管领导及全体教师要经常检查校舍、校具(门、窗、楼梯扶手、旗杆、电教器材、电教设备、体育设施、照明线路，电源插座等)。学校教育活动场地设施设备无安全事故隐患，各种内部保卫制度健全，保安设施齐全。特别是恶劣天气更要重视对校舍的检查，防止不安全因素的产生。如发现危险隐患应及时采取相应的措施。加强师生的安全教育、法制教育和心理健康教育，开展有效的活动，增强师生的安全意识，提高自护自救能力。

　　2、各班班主任每天必须强调安全工作，每周工作安排要有安全教育，重点教育学生掌握交通法规知识，初步了解消防知识和重大灾难预防知识，使学生在遇险、遇火、遇难时能及时自救，及时报警，有安全教育工作记载(资料齐全，按时上交校长室存档)。

　　3、各值日教师要切实做好护导工作，课间，午间，学校集体活动，班主任和值日教师应及时到位，保证秩序正常。

　　4、加强对学生活动安全的管理。严禁在校园内乱接电源，违章使用电器。严禁以任何名义自行组织学生集体服用药品和饮品，严禁组织学生参与非教育性的社会活动，严禁未经学校审批同意而带学生外出活动，严禁学生攀高、玩火等不安全行为。由各部门组织的一切活动要严密计划、精心组织、严格管理，做到谁主管谁负责。

　　5、严格教育教学管理，体育课、活动课以及大扫除(没有教师在场严禁学生上教室后窗凉台)等各项活动，必须有教师组织和参加，在教育教学中由于班主任和任科教师组织和管理不妥导致发生事故的将追究直接责任人和直接组织者的责任。

　　6、班主任应严格教育学生不得乘坐非载客的车辆，严禁不满法定年龄的学生骑车上学;要经常对学生进行交通安全的教育。

　　7、路队护送教师必须准时到岗，认真履行职责将学生安全护送出校门。做好每天的清校工作，教师不经学校同意推迟教学时间，发生安全事故由教师本人担承相应责任。

　　8、严格执行重大事故报告制度，凡本班学生发生重大事件、突发事件、伤亡事件，必须立即向学校、当地政府及教育行政部门报告。

　　二、工作职责

　　(一)班主任职责 1、坚持对学生进行思想教育，教育学生遵守《小学生守则》、《小学生日常行为规范》、国家政策法令和学校的一切规章制度;

　　2、及时检查发现工作中的薄弱环节和身边的各种安全隐患，扎实地开展安全教育和防范工作;

　　3、加强早自学、晨间谈话、读写课、课外活动、课间活动、两操等班级日常管理，建立班级常规和各种记载簿;

　　4、经常与科任教师联系，协调各项活动和学生课业负担;

　　5、关心学生的生活和健康，加强生活管理;

　　6、经常与家长保持联系，取得家长的支持和配合，指导家长正确教育子女。

　　(二)任课教师职责

　　1、做好一切课前准备工作，按时进教室上课，做好课堂教学的组织工作，保证学生作息时间，按时下课;

　　2、无特殊情况，不坐着上课，不随便离开教室，不与无关人员拉呱攀谈家常;

　　3、杜绝讽刺、挖苦、体罚及变相体罚学生;

　　4、因事、因公外出需调课的，必须提前报教导处安排;因故要变动授课时间的需经教导处批准。

　　5、因教学要求需带学生外出的，必须经校长室批准，认真、周全考虑可能发生的意外情况以及解决补救的办法;

　　6、学生休息时间不得强制进行集体补课(学生个人自愿除外);

　　三、考核与奖惩

　　1、将学校安全工作目标责任制列入学校教师考核的重要内容。凡发生重大安全事故的直接责任人，—律取消当年评先评优资格。对安全意识淡薄，玩忽职守造成重大安全事故的，依法追究有关人员的行政、刑事责任，对因体罚、变相体罚、违反教育法规造成的学生致死、致伤残等严重后果的要追究责任人的刑事责任。

　　2、对制度不严，管理不善，措施不力，责任心不强，方法不当，造成学生伤害事故发生或逃学出走等事件的，直接责任人除参照上级指示精神处理外，扣除并直至取消全年岗位奖励和工资津贴。

　　3、对上级领导部门布置的学校安全工作的任务、要求执行不力，造成不良后果的，扣除学期工作所有奖励。

　　4、学校对各责任人的安全工作目标责任制，实行学期考核，凡达标的责任人，方能认可完成任务获得工作奖励。

　　第四条：附则。

　　1、本责任书供本校使用。各班主任及各岗位负责人为安全工作直接责任人。

　　2、责任书各岗位责任人、学校双方签字(盖章)后在责任期内生效。

　　3、在责任期内，责任书各条款不因负责人变化而变更或解除，接任负责人应相应履行职责 。

　　4、责任书共一页一份(个人部分参阅本校网站内容)，学校保存一份存档，从签字之日起生效。

　　学校签字(盖章) 岗位责任人(签名)

　　20xx年9月 9 日

学生安全责任书的范本 篇11

　　教育孩子是学校和家长的共同责任，确保每一位孩子的健康成长是我们的共同心愿。孩子的安全，关系到您家庭的幸福和安宁，关系到社会的稳定和国家的前途。我们必须警钟长鸣，牢固树立“生命重于天，安全重于山”的思想意识，认真做好学生的安全教育和防范工作，为学生的健康成长创造良好的环境。根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。家校双方必须重视对青少年的保护，学校特与家长签订学生人身安全责任书。

　　1、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病教育。

　　2、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校规校纪，不打架、不骂人，进出教室不要拥挤，上下楼梯要靠右行。教育孩子严禁翻越围墙、校门、追跑打闹，攀高爬低，触摸带电设施。如学生违纪造成人身伤害的，学校负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责一切经济损失。

　　3、教育孩子独自在家时，不要给陌生人开门在上学、放学回家途中，不与陌生人交往，不听信陌生人的话，不随陌生人而去，，未经家长允许不到别人家里。

　　4、学生有事要请假，事毕要销假，不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续未到校上课，私自逃课，所发生的一切事故，责任有其父母或其它监护人承担。

　　5、根据我国有关法律规定，家长要教育孩子注意交通安全，自觉遵守交通规则，不横穿马路，不骑车带人，不在路边玩耍，否则后果自负。

　　6、教育并督促您的孩子注意饮食安全，不要到校门外购买食品，以防车辆撞伤，更不要到小商贩处购买不卫生食品，以防引起食物中毒。

　　7、父母或其它监护人要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切同学校配合，确保学生在校、在家或其他任何场所的人身及财产安全。

　　8、注意饮食卫生，饭前便后要洗手，谨防食物中毒。

　　9、父母或其它监护人要支持学生参加人身保险。

学生安全责任书的范本 篇12

　　为了营造学校教育教学良好的内部和外部环境，为使学生健康成长，根据国家安全生产法律、法规和省、市、县关于安全工作有关规定，特与学生及家长签订此安全责任书。

　　一、教师应当对学生进行校园安全教育和自护自救教育，建立健全安全制度，采取相应措施，预防和消除存在隐患。

　　二、一旦发生学生伤害事故，教师应当及时救助受伤害学生，并及时通知家长。

　　三、家长应教育和管理学生国家规定的节假日一般不准到校，放学后、节假日或假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的伤害，由学生自己负责。

　　四、家长应及时了解学校作息时间，督促学生准时到校或回家，不准在上学或放学途中玩耍，否则，如发生意外，责任在学生方。

　　五、学生有特殊情况不能到校上课，家长主动、及时告知班主任。

　　六、学生之间违纪造成的伤害由肇事方负责，并承担一切费用。

　　七、学生在校内外，因不可抗力或意外遭受侵害，教师不负责任。学生在校内外遭受不法侵害，由司法部门追究加害人责任。

　　八、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。

　　九、学生有特异体质、特定疾病或异常心理状态，家长应及时告知教师，教师不知道或难于知道而造成的伤害，教师不承担法律责任。

　　十、严禁在校内追逐打闹，打架斗殴，吸烟酗酒，做危险性游戏。如有违反，造成学生伤害的，由过错方承担责任。

　　十一、严禁玩火、玩电、玩水、玩炮、玩锐刃钝器，一旦出现后果的，由学生自己负责。

　　十二、日常上课时间，学生不得随意外出，有事外出，要向班主任请假，经准许、签条后方可出门，并在门卫处做好登记，否则造成社会危害或出现意外事故的，由学生方承担一切责任。

　　十三、严禁学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。

　　十四、学生应严格遵守《中小学生守则》《小学生日常行为规范》和学校安全制度。因违反上述规定或有关规定造成的后果，由学生自己负责。

　　十五、传染病流行期间，严禁学生外出和与疫区人员接触，并教给学生预防知识和饮食卫生常识性知识，并积极采取防患措施。

　　十六、教育学生按照学校及老师的要求做好自我防护工作，形成“珍惜生命，忽忘安全和不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的意识。

　　十七、家长有责任适时适地给学生传授安全防护和自救等常识性知识，以防万一，否则家长应对发生的事故负责。

　　本责任书自签订之日起生效，学生在校期间一至六年级有效。

　　班主任(签名)：

　　学生(签名)：

　　学生家长签字：_x

　　_x学校

　　20_年九月一日

学生安全责任书的范本 篇13

　　为构建和谐的教育发展环境，进一步维护师生生命安全和教育系统稳定，我作为学校负责人，一定扎实认真地贯彻落实《安全生产法》、《民办教育促进法》等法律、法规以及各级政府、教育行政部门有关学校安全工作的规章、标准、规定，深入开展“法人代表安全生产双百日承诺”活动，并郑重承诺如下：

　　一、认真贯彻落实《民办教育促进法》、《吉林省学校安全工作暂行规定》、《吉林省学校消防工作暂行规定》、《卫生部、教育部<学校食物中毒事件行政责任追究暂行规定>》，建立健全学校安全管理责任制，严格执行各项安全管理制度、操作规程，高度重视并做实、做细学校安全管理工作。

　　二、加强学生安全教育和培训。通过板报、橱窗、印发资料、举办教育讲座、召开专题班会、队会等形式，开展多种形式的安全教育和培训，对学生进行交通、消防、饮食卫生、运动、劳动、活动、教学实验、治安、管理失当安全等学校“十项安全”教育以及防触电、防煤气中毒、防网络伤害等安全教育，创造条件组织学校安全应急演练，提高学生的安全意识和自我保护能力、安全防范能力。

　　三、加强学生安全管理。对在校学生实行全天候管理，只要有学生在校，就有教师值班进行跟踪管理。合理安排学校作息时间，建立实行学生放学排队制度，由教师护送通过复杂的交叉路口，确保学生的交通安全。

　　四、密切家校联系。通过家长会、致家长信等形式，督促家长重视孩子安全，加强对子女的教育和管理，努力减少学生离校期间因家长管理不到位而出现的学生伤害事故。

　　五、加大安全隐患排查与整改力度。经常性、有计划地开展安全隐患排查，重点部位的检查每周不少于一次，其他部位的检查每月一次。重点做好学校“十项安全”及取暖期煤气中毒、火灾隐患等排查与整改工作，建立安全隐患排查与整改工作责任制，对排查出的安全隐患，确定专人负责整改措施的落实，对整改情况要进行跟踪检查，确保安全隐患及时得到整改。

　　六、加强学校治安和周边环境治理工作。加强学校安全保卫制度，建立完善领导带班、教师值班制度;积极争取当地公安部门和社区支持，做好学校治安秩序整治和周边环境治理工作，创造良好的育人环境，确保教育教学正常开展。

　　七、加强安全工作的检查督导。加强对安全教育，安全管理、安全隐患排查与整改情况的督导检查，并将安全工作作为教职员工工作考核的重要内容，确保全体教师认识上位，工作到位，保证质量。

　　八、尽职尽责，严防死守，确保不出现重特大恶性事故，遏制一般事故发生。

　　承诺单位(盖章)：

　　法定代表人签字：

　　年月日

学生安全责任书的范本 篇14

　　_____(此处为学生姓名)学生家长：

　　为了保证您的孩子安全，请您对孩子加强安全教育，加大对您的孩子的监督。我校根据教育部出台的《学生伤害事故处理办法》，提醒学生和家长时刻注意安全，并签订《学校与家长、学生安全责任书》。

　　一、温馨提醒学生和家长：

　　1、爱护公物，不侵占、不损害他人的生命财产安全。妥善保管好自己的贵重物品，谨防被盗或遗失。寝室内无人或晚上睡觉时要锁好门窗。

　　2、春夏季节，预防溺水事故发生，学生不得到河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳。

　　3、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。

　　4、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。

　　5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其他器械，禁止学生在无监护人监管的情况下在校外租房居住。

　　6、有事必须履行请假手续，不得不请假就外出。学生外出必须征得家长同意或由家长带领。

　　7、遵纪守法，遵守社会公德。不吸烟，不喝酒，不进三室一厅，不看黄色书刊和录像;不玩火，不玩、不买、不带易燃、易爆及有毒的危险物品，不准购买、携带刀、枪、棍、棒等凶器;不打架，不以大欺小，不说脏话，礼貌待人。

　　8、课间举止文明，不在走廊、楼梯上过于集中，不追逐打闹，不在走廊、楼梯间急速奔跑，

　　更不能持器械、锐器追逐和打闹。上体育课或从事体育活动时，动作要规范，不做危险动作。

　　9、春季干燥，是火灾易发季节，禁止学生在校外玩火、点坡火，严禁学生携带火种进入林区

　　玩耍、聚会，严禁学生抽烟，严禁学生在宿舍内点蜡烛。一旦发现火灾，不希望学生参与救火活动。

　　10、注意食品安全，不随便乱吃没有安全保证的食品、零食，不到无营业执照和卫生许可证的饭食摊点处食用餐点。

　　二、发生下列情况之一者，由学生本人承担责任：

　　1、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，学生自行外出或擅自离校期间发生的安全事故;放学后、节假日等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。

　　2、学生在教室、寝室私自生火取暖，使用大功率电器，乱接电线发生的安全事故。

　　3、学生在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买、食用食品发生安全事故。

　　4、学生参加各项体育活动、试验等，要在老师的指导下规范操作，学生未按照老师的要求私自违规操作规则发生的安全事故。

　　5、学生翻越或拖拉围墙、栏杆、门窗，在教室、走廊和楼梯间追逐打闹，私自进入施工地区，私自下河、塘、池、沼、水库等地玩耍和游泳等发生的安全事故。

　　6、学生个人玩火或在校外林区或其他地方燃火发生的安全事故。

　　以上各条未涉及到的有关方面，参照教育部出台的《学生伤害事故处理办法》执行。

　　班主任签：

　　家长签：

学生安全责任书的范本 篇15

　　**中学20xx届高三高考期间安全责任状

　　为了确保20xx年高考的顺利进行，确保广大同学们的生命财产安全，学校、年段特提出几点要求：

　　1、确保行车交通安全。走读考生在高考期间禁止私自骑乘骑摩托车到校;外出时严禁乘坐无牌、无照、无证“三无”车辆。

　　2、确保饮食安全。注意食品卫生和饮食、饮水安全，不吃校外路摊商贩的食物，防止食物中毒事故的发生。

　　3、确保住宿安全。住宿期间遵守学校、生管、保卫科相关规定，不得在房间内喝酒、吸烟、赌博等违规行为;注意用电、防火安全，如若违反后果自负。住宾馆的艺术类考生晚饭后应自觉待在房间温书，严禁私自外出，一切行动须服从领队老师安排。

　　4、自觉遵守法律法规，严禁参与一切不健康的活动，严禁进入一切不健康的活动场所——三室一厅一网吧(游戏室、录像室、卡拉OK室、舞厅和网吧)，杜绝一切违法违纪行为的发生。

　　5、高考考试过程中应严格服从学校、班主任(领队老师)的安排，严禁私自外出。考试结束后不得随意跑动，爬高越险，不许翻越围墙，杜绝一切意外事故的发生。如外出需征得班主任(领队老师)同意，并留下联系方式。

　　6、考试前45分钟向班主任(领队老师)领取准考证，考完后将准考证交由班主任(领队老师)代为保管。

　　7、6月5——7日，各班级须按年段规定在相应的教室参加晚自习。

　　高三年( )班 责任人：

　　班主任：

学生安全责任书的范本 篇16

　　为确保学生的人身安全，避免意外事故发生，特签订此责任书：

　　1、学生在校期间，班主任是学生第一责任人，班主任要关注学生的人身安全，让学生有安全感;要叮嘱学生不准身带火柴、火机、不玩火、不点火取暖，禁止野外用火;不擅自动用液化器具。

　　2、班主任要告诉学生不准上山抓蝎子,不许在山上往下放石头。

　　3、班主任要求学生严禁向高登攀，如：越墙、爬电杆、上房上树掏鸟玩耍等;严禁到河套、池塘、大眼井洗澡，滑冰、游玩，水大不准趟河。

　　4、午睡期间班主任要把学校的作息时间及时告诉学生，由班主任组织学生及时午睡;听从值周教师的安排，有事向值周教师请假;走读生按时在家午睡，严禁在街上玩耍和到处乱跑，按作息时间于上课前三十分钟，方可向学校出发，不得中途游玩;到校后值周教师负责监管。

　　5、班主任要告诉学生不乱吃食物、不食腐烂变质的食物，以防中毒。

　　6、夏季，班主任要向强调学生不在大树下，高大建筑下避雨，雷雨天不高举物体，以防雷电击伤。

　　7、严禁到危险的地方(如：危墙、危房、大眼井、池塘、大河、变压器等地方)做任何事情;严禁乱动电器，以防触电;不准参加抢险活动。

　　责任期限为一学年

　　________中学小学(盖章)

　　签字人: 学生(签字):

　　年 月 日

学生安全责任书的范本 篇17

　　为了切实加强学生的安全教育和管理工作，确保学生人身安全，构建安全、健康、和谐的校园环境，把学校安全教育工作落到实处，结合我校实际，特将学生安全注意事项告知学生、家长，提醒学生和家长时刻注意安全，并签定学校与家长、学生安全责任状。

　　1、全校学生必须自觉接受学校的法制纪律和安全教育，保证遵守学校纪律、安全制度，服从学校管理。

　　2、严禁学生翻围墙、翻大门、攀登护栏、班级、楼道和校园内严禁追逐打闹、骑楼梯栏杆下滑，上下楼不得拥挤、推搡、跑跳等。

　　3、学生参加各类体育活动、实验等，均要在老师的指导下规范操作，听从指导，严格遵守操作规程，按照老师的要求去做。

　　4、学生要时刻注意交通安全，自觉遵守交通规则，保证右侧通行，不闯红灯、不横排行走、不骑飞车。横过马路或下汽车时，注意先瞭望、后通行的原则。严禁乘坐非法营运车辆、车况不好的车辆和超员车辆。

　　5、注意饮食卫生，防止食物中毒，不买劣质变质及三无产品(无产地、无生产日期、无保质期)。如在校内发生以上情况，要及时报告学校处理。

　　6、注意劳动安全，学生参加各类劳动及打扫卫生时，要严格按老师的要求去做，听从老师的指导，并采取严格的保护措施。

　　7、严禁携带、窝藏管制刀具、棍棒、气枪、红外线手电筒、打火机等器具进入校园。不得玩各种危害性的玩具，不带手机、MP3等进校。

　　8、不抽烟、不喝酒、不赌博、不看不健康书刊、音像，不进台球室、网吧等各种营业性娱乐场所，不打架斗殴，有事及时向老师报告。

　　9、严格遵守作息时间，严格履行请假制度及外出制度。不准私自外出玩耍，不到施工场地、危房、危险地段、桥梁等有危险的地方玩耍，不玩易燃易爆物品，严禁学生到铁路沿线附近游玩，不破坏铁路设施。

　　10、严格遵守学校的用电制度，不私自乱接线路，乱用乱动各类电器，遭遇雨天时要采取防护措施，防雷电击伤。严禁学生下江、河、湖游泳。

　　违犯以上规定，由学校及家长及时对其进行批评教育。情节严重的，学校要给予纪律处分。给他人或学校造成损失的，学生及家长自行承担相应的经济损失，触犯国家法律法规的，按有关法律法规条款规定处理。

　　学 生(签字)：

　　学校(盖章)：

学生安全责任书的范本 篇18

　　为了进一步加强学校安全保卫工作，杜绝安全责任事故发生，保障广大师生的生命安全及财产不受损害，维护学校良好的育人环境。根据上级教育行政主管部门关于《全市教育系统安全生产事故应急救援预案》的精神，结合学校实际，特制定《学生安全责任书》，希望家长、学校共同承担起教育孩子的责任，确保学生安全、健康的成长。

　　1、学校及家长要经常对学生进行交通、饮食、游泳、防火、用电等方面的安全教育，不骑摩托车，不乘坐摩的以及“三无”车辆。杜绝意外伤亡事故的发生。

　　2、 注意饮食卫生，不吃腐烂变质、过期、“三无”食品，坚决杜绝饮食中毒事件发生。保持教室及集体场所的卫生，避免流行性疾病的传播。

　　3、 参加体育活动时注意安全，活动时要检查体育场地和器材是否符合体育活动安全和卫生标准，剧烈活动前要作好充分的准备，听从教师指挥，以确保安全。

　　4、正确处理同学关系，相互尊重，相互帮助，团结友爱。不喝酒、不打架、不盗窃他人财物，不与校外不法青年勾结。敢于同扰乱学校秩序、侵害学生人身安全的违法犯罪行为作斗争。

　　5、 增强消防意识，不违章用电、用火，不抽烟、不点蜡烛、不放鞭炮，杜绝火灾发生。

　　6、学生因病因事不能到校，要及时通知班主任。中途离开校园要先向班主任申请，班主任批条、学生处老师登记后方可离开(特事特办)。

　　7、 按时作息，准时到校，未经家长同意不得在外住宿，也不准留宿其他人。在家外出要同家长打招呼。

　　8、 不准带水果刀、管制刀具及其它伤人器械入校。

　　9、 不准勒索他人钱物，如被勒索，要及时向班主任，家长或有关部门报告。

　　10、不看不健康书籍，不进游戏厅、网吧、录像厅等不适合未成年人的场所。

　　11、注意人身安全，禁止翻越围墙、攀登楼梯扶手及其它栏杆、窗口等，上、下楼梯时按规定慢速、有序、靠右行，不在楼道打闹、玩耍。

　　12、 不穿奇装异服，不戴首饰及装饰物，不烫发、不染发、不留长发、女生不化妆。不带手机、随身听、高档微型等设备入校。

　　13、 学生之间发生冲突后，家长要按正规渠道向学校反映，冷静、理智、妥善的解决。禁止教师、家长体罚或变相体罚学生。

　　良好的教学秩序是提高教育教学质量和学生健康成长的重要保证，为维护正常的教学秩序杜绝违纪现象发生，每个同学都要认真遵守《学生安全目标责任书》，如有违犯，学校将依据《学生意外伤害事故处理办法》之规定以及我校校规执行。

　　此责任书一式两份，一份由家长保存，一份由家长签字后班主任保存。

　　班主任：　　　　 家长： 学生：

　　年 月 日

学生安全责任书的范本 篇19

　　尊敬的家长您好：

　　一年一度的暑假又来临了，您的孩子暑假是否过得健康、安全、充实是我们共同关心的问题。孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到一个家庭的幸福。因此，家长们在安排好自己繁忙工作的同时，也需安排好您孩子的暑期生活。我们诚挚地希望您积极配合学校，在家对孩子做好以下方面的教育工作:

　　1、教育孩子无论是走亲访友，还是外出旅游，都要遵守交通规则，注意交通安全;不在公路上玩耍，不乘坐无牌、无证车辆;严禁未满12周岁小学生骑车上街、上路。

　　2、暑假期间正值炎热季节，应注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃霉、烂食物，不喝生水，防止疾病的发生。

　　3、增强孩子的游泳安全意识和自救自护能力，孩子在家下水游泳，必须有家长监护。各位家长应严格教育并督促子女，不准擅自与同学结伴游泳、不准到无安全设施、无救护人员的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼，防止溺水死亡事故发生。

　　4、重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育子女未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不论在路途还是在居所不随便与陌生人交往。

　　5、严禁爬高和携带危险物品，远离危险地带，雷雨天不要外出，以防雷击。

　　6、妥善保管好家庭存放的有毒、有害物品，防止孩子接触易燃、易爆等危险品。教育孩子在家要注意防火、防触电、防煤气中毒。

　　7、引导孩子安全上网、文明上网。坚决不进营业性网吧等不健康场所。

　　8、督促孩子在家做一些力所能及的家务劳动;多引导孩子接触大自然、了解社会，在大自然和社会活动中磨炼意志;带领和鼓励子女积极参加社区活动(不少于两次)、社会实践活动，使孩子从小树立对社会的责任感。

　　9、教育孩子争做文明小公民，遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约。放假期间，家长是子女的唯一监护人，对学生安全负全责。担负着教育子女成长的义务，望能在假期抓好学生的安全工作，让子女从小成为文明、守纪的好公民。假期内学生无特殊情况不得到校。假期内学生一切责任事故由家长负责。

　　班级: 学生姓名: 家长姓名: 班主任: (签名) 小学

　　年月日

学生安全责任书的范本 篇20

　　甲方：新蔡县现代双语实验学校

　　乙方：学生监护人

　　贵家长:

　　我校坐落在交通发达的新蔡县工业园聚集区，校门紧邻驻新公路，交通非常繁忙，过往车辆多，车速快，学生出行安全让我们深感忧心，故学校再次要求所有走读生能够克服困难回校住宿和就餐。如果仍坚持走读，按照上级主管部门要求，要求学生临护人(家长)，按学校作息时间，督促或接送学生按时上学、放学，且必须由家长同校方签订责任书。

　　学校警醒走读同学及家长：

　　1、要遵守交通规则，注意个人人身安全，不在路上停留或打闹，不接触陌生人。

　　2、遵守学校纪律，凭走读证出入校园，把学校作息时间告诉家长按时到校，按时回家;在预备前5分钟到校，因事不能按时到校，家长必须及时和班主任取得联系。子女在该回家的时候没有到家，家长必须立即查明情况。

　　3、遇雷电交加的暴风雨、暴风雪天气，不要在树下、岩石下等危险处避雨;

　　4、上学、放学尽量结伴而行，不斗殴，不围观;中途不停留游玩，不上网吧。

　　5、不购买街头零食，亦不替同学购买违禁物品(烟、酒、火种、管制刀具等危险物品)。

　　6、家长要随时同班主任联系，全面了解、汇报学生的学习、生活、思想状况，共同为学生的健康成长创造一个良好的空间。

　　7、非上课时间内所发生的一切事故、上课期间在校外发生的一切事故，责任由家长承担。

　　学生安全意识要加强，家长安全防范要到位，学校安全教育要具体。对于走读生的校外安全及校外监护，家长一定要负起全责。新蔡县现代双语实验学校不承担学生上学、放学途中的交通、人身、食品安全等责任，不承担学生在校外住宿期间的一切行为所造成的后果(如上网、打架、偷窃等)。请家长慎选是否走读。

　　如果仍坚持走读，请细读以上条款。学生、家长签字后视为完全同意以上条款。本协议一式二份，家长和学校各执一份。

　　学生姓名所在班级班主任(签字)甲方：新蔡县现代双语实验学校

　　乙方：(监护人签字)

　　20__年X月__日

学生安全责任书的范本 篇21

　　安全无价，责任重于泰山。学校与家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。为了学生安全，现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，双方须通力合作，齐抓共管，保证学生的安全。

　　甲方(学校)：有效日期：xx年 3月9日----xx年7月5日

　　1、认真贯彻《安全生产法》，牢固树立“安全第一”思想，高度重视学生安全工作。

　　2、把学生安全教育和管理放在学校工作的重要位置上，利用多种渠道加强对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火、防骗及集体活动等安全教育，提高学生自我保护意识，防患于未然。

　　3、注意了解学生私自组织活动的苗头、动态，通过电话、家访告知家长或监护人，并与家长或监护人配合，做好工作，预防事故发生。

　　4、定期进行校园安全检查，发现问题及时整改，消除事故隐患。

　　5、发现学生人身安全受到威胁时，应及时采取有效措施，必要时与公安机关配合，保护学生的人身安全。

　　6、对旷课的学生，班主任应及时与家长或监护人取得联系。

　　7、加强学校秩序的管理。上课时间，无家长或监护人的请假，不得中途让学生私自离校，学生因病因事要离校时，须持有班主任签发的放行条。

　　8、组织集体活动应制定安全预案，学校有重大活动的安排情况，应适时向学生告知，并要求学生转告家长。

　　9、加强师德教育和法律法规学习，增强教师的责任意识，严禁体罚或变相体罚学生。

　　10、不得随意变更法定教育时间，如有特殊情况，应报上级教育主管部门同意后及时通知学生转告家长。

　　乙方(家长或监护人)：有效日期：xx年 3月9日----xx年7月5日

学生安全责任书的范本 篇22

　　尊敬的学生家长：

　　您好!

　　“安全大于天”一直是我校全体师生的宗旨，尤其本学期家长也能感受到学校为了全体师生的安全做了大量的工作。借此暑假来临之际，谨向您全家人致以亲切的问候!我们深知您对孩子成长寄予的关切，对学校发展寄予的厚望。所以请各位家长在假日期间，更好地配合学校做好安全教育工作，一定督促孩子增强安全意识，学会自我保护的知识和本领。为此，我校提出几点要求，希望家长能够做到，具体如下：

　　1.教育子女增强“安全第一”意识，学会一些自我防范、自我保护的知识和本领。

　　2.夏天到来，天气比较热，要严禁孩子到溪、河、池、湾、水库等地方洗澡或玩耍。

　　3.任何时间在家在外不准玩火，要安全使用火烛，防止引发火灾。

　　4.注意交通安全。孩子外出应有家长陪同，行走或乘车应注意安全，在公路上要靠右行走，横穿马路要从斑马线通过，交叉路口、转弯路口、陡坡注意来往车辆。不要乘坐无牌、无证、酒后的车辆，不准私自骑自行车外出。

　　5.要防止坏人的侵害。不要单独外出游玩，购物要有家长同行;不搭陌生人的便车，不接受陌生人的钱财、玩具、礼物或食物。不让陌生人进入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或财富，以免招致麻烦。不管坏人以任何方式威胁，千万不能开门。要学会使用“110”、“119”“120”等报警电话，但切忌随意拨打，否则要负法律责任。

　　6.要注意防止触电。不让孩子随意触摸电器、插座等有电源性物品，不让孩子使用私自使用各种电器。

　　7.防食物中毒。不随便吃腐烂、变质的饭菜、瓜果。不吃不卫生的零食，不喝生冷水，吃过多的冷饮。

　　8.防季节性传染病。少到人多密集的地方去，不去接触有病的人，在家勤通风，讲卫生等;手足口病不能放松，尤其是低年级的同学，家长要特别关注，有情况要及时就诊，报告给学校;

　　9.在家中用炉灶应该注意：掌握正确使用液化气、天然气常识，不单独开液化气炉灶。

　　10.要和孩子制定假期生活计划，督促您的子女认真完成假期作业，鼓励孩子要关心国内外大事，每天收看新闻、有意义的节目，阅读报纸、书籍。切忌到赌博或游戏室、网吧等不利于学生身心健康的场所。不参加非法的活动，不做违法的事。

　　11.家长应指导孩子在家做作业，一起读一些有意义的书籍，教育孩子多动脑筋，从身边事物中搞些小发明、小创造，培养学生的动手和多向思维能力等。

　　12.家长要留给学校有效地联系方式，包括手机或者是固定电话。

　　在假日期间，学生的监护人(家长)，一定要监护好自己的孩子，如有学生造成社会危害或出现意外事故的，监护人是第一责任人，学校不承担任何责任。

　　学校名称：xsx希望小学 学生签字：

　　学校(章)： 家长签字：

　　xsx希望小学

　　__X年6月22日

学生安全责任书的范本 篇23

　　暑假到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：

　　1、遵守交通规则，不在马路上玩耍，不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。

　　2、要注意用电、用火安全，学习正确使用电器和炉灶，不玩火。

　　3、预防溺水，不在无人监护的情况下私自下水游泳，更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的水域游泳。

　　4、安全旅游，外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行，确保安全。

　　5、自救自护，利用所学习的一些自救自护的常识，有效防范自然灾害，发生紧急情况自救逃生。

　　6、关注食品安全，能辨别食品卫生状况，不买“三无”产品，保障自身的饮食卫生。

　　另外，暑期期间认真完成各科老师布置的暑期作业，开学带暑假作业到校报名。

学生安全责任书的范本 篇24

　　为了确保学生上学期间的人身安全，明确责任界限，健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络，根据上级文件精神，结合学校实际，特签订本安全责任书。

　　1、学校经常进行安全法纪教育，检查安全工作。家庭教育是学校教育的重要组成部分，作为学生法定第一监护人的家长有责任教育子女遵守法纪，用《中小学生守则》来规范子女言行，做到家校教育合一。

　　2、严禁在校内追逐打闹，不做危险性游戏，不跨越栏杆，不爬围墙，上下楼梯不拥挤，集体活动时一切行动听指挥。如有违反，造成伤害的由学生自己负责。

　　3、学生之间违纪造成伤害的由肇事方负责，并承担一切费用。

　　4、学生不准骑自行车上学，否则，如发生意外事故一切责任由学生家长负责。

　　5、严禁学生擅自到沟塘、水库、江河游泳、洗澡，否则造成意外事故一切由学生方负责。

　　6、搞好卫生防疫，避免流行性疾病的传播，注意饮食卫生防止食物中毒，学生不准乱吃零食，如因乱吃喝造成意外后果的由学生自己负责。

　　7、学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。

　　8、严禁学生玩火、玩电、玩鞭炮、玩锐刀钝器物等，一旦出现后果，由学生自己负责。

　　9、学生应严格遵守《中小学生守则》、《小学生日常行为规范》和学校安全制度，因违反上述规定或有关规定造成的后果，由学生自己负责。

　　10、学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害，学校有责任配合家长向保险公司申请素赔。(指已参保学生)

　　__、凡学生在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。要懂得自我救助和社会救助，如“__0”、“__9”、“120”、“122”等号码的功能。

　　12、学生在上学或放学途中，家长应督促他们按时到校，按时离校。不准在途中玩耍。学生因病因事不能到校，家长必须向班主任老师履行请假手续，学生上学或放学要求家长接送，确保孩子上学或放学途中的安全，如果出现任何事故责任自负。(上学时间：12:00;放学时间4:10。)

　　13、学生在校内外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法部门追究加害人责任。

　　14、家长监管时间段：星期一至星期五上午 下午4:10——第二天早上12：00;周末以及节假日由家长全天监管。

　　15、本责任书一式两份，学校保存一份。家长一份，本责任书。自签订之日起生效到20__年8月31止。

　　班主任(签名)： 学生(签名)：

　　学生家长签字：

　　____X学校

　　二〇__年九月一日

学生安全责任书的范本 篇25

　　尊敬的各位家长：

　　为确保学生生命安全，维护学校正常教学秩序和社会稳定，根据上级有关要求，学校在切实履行自身安全管理职责的基础上，与各位学生家长签订安全工作责任书如下：

　　一、学生家长应当依法履行监护职责，负责学生在校正常学习时间以外的安全管理工作，督促学生严格遵守学校《学生安全管理规定》，配合学校对学生进行安全教育、管理和保护工作。家长应把安全教育列为家庭教育的重要内容，经常性地对学生加强安全教育，提高学生安全意识和防范能力。

　　二、家长应了解学生遵守学校常规要求情况，做到家校结合，齐抓共管。

　　三、家长要对学生进行如下安全教育和管理，教育学生自觉遵守学校安全常规：

　　1、教育学生不在上学、放学路上逗留，不与陌生人说话，按时回家。

　　2、教育学生不到危险的地方玩耍，不爬篮球架、墙壁、楼梯扶手等。

　　3、教育学生不要在无家长监护下去游泳池或河沟内洗澡。

　　4、教育学生不玩易燃易爆物品，如不玩火，不放鞭炮，不看淫秽书籍、图片、影视等。

　　5、教育学生自觉遵守交通规则，12周岁以下不得骑自行车上学、放学。骑自行车的要遵守交通规则，不得载人。在公路上走人行道，不横穿公路，不在公路上追逐打闹。不能边走路边看书。不准扒车追车，不准强行拦车，不准抛物击车。不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。不得乘坐“三无”车辆。

　　6、教育学生不私自带小刀、铁钉、打火机、火柴等危险物品到学校。

　　7、教育学生不做危险性游戏，不追逐、打闹，不打架斗殴。

　　8、教育学生注意食品卫生，不吃零食，不吃腐烂变质的食物，不吸烟，不喝酒，不吸毒，防止食物中毒，防止流行性传染疾病等。

　　9、教育学生不进电子游戏厅和网吧打游戏或网上聊天。

　　10、请学生遵守作息时间，在规定时间内到达或离开学校，不允许提前，也不允许迟到。以避免因无监护而发生安全事故。教育学生在门口等候区不打闹，不做危险游戏，放学后，必须径直回家，不要在路上逗留。

　　11、教育学生记住以下电话，发生事故和发现安全隐患及时报告：

　　(1)被盗、被抢劫：110(2)火灾：119

　　(3)事故：122(4)急救：120

　　教育学生对以上电话号码不要随便拨打，以免造成不良影响。

　　四、上述要求希望学生和家长认真遵照执行。

　　学校：周恩来红军小学(西校区)

学生安全责任书的范本 篇26

　　总务校长是学校校长的重要助手，是学校安全工作的重要责任人。为强化我校安全管理工作，特签订以下安全工作责任书。

　　一、后勤校长是后勤安全工作的第一责任人，依法落实本部门各项安全管理，对本部门负总责。后勤主任对于校产、公物的保管要有高度的责任感，与有关工作人员认真做好校产、公物的保管和保卫工作;经常检查，发现安全隐患时及时向校长报告，在征得校长批准后迅速组织消除。

　　二、对于各班、各部门有关设施设备的维修报告必须及时处理。

　　三、经常对学校校舍、教育教学设施、设备进行安全检查与维护，发现隐患立即报告校长并及时处理。

　　四、经常对师生进行检查，确保食品卫生，杜绝食物中毒现象发生。

　　五、认真做好学校各项大型活动监察工作，定期对师生饮水进行检查，严防群体食物中毒现象发生。

　　六、定期检查消防设备，及时更换灭火器内的过期药品，确保消防设备能正常使用。

　　此责任书，由校长与责任人签订，一式两份，自签字之日起生效。

　　责任人签字： 主管校长签字：

　　20xx年 9月 1日

学生安全责任书的范本 篇27

　　为了确保学生在托教期间的人身安全，严格责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我托教中心的实际，特制定本安全责任书，不认同本责任书者可拒绝入托：

　　1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入托而转移给托教中心。托教中心与学生只是管理教育关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在托期间托教中心应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

　　2、学生在托教中心生活、学习期间，因第三人或个人的原因造成身体受到伤害，由第三人或监护人承担赔偿责任;造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任。如能够证明托教中心有过错的，按托教中心过错的大小确定托教中心应承担的赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　3、符合下列条件即可确定与托管站无过错：(1)损害事件的发生与托教中心的设施无关，或者虽与托教中心的设施有关，但托教中心的设施并无缺陷;(2)托教中心或托教老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。

　　4、学生家长需按指定时间接送，如果不能按时来接送，需要打电话给托教中心的老师说明。到了托教时间后家长接到孩子(或自行回家的学生)应立即离开托教中心回家，非托教中心或托教老师的原因学生在托教中心滞留、途中嬉戏玩耍，造成伤害的，托教中心不承担赔偿责任。

　　5、严禁托教老师侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由托教老师本人负责或由托教老师和托教中心共同负责，托教中心还可根据情节对托教老师进行纪律处分，但托教老师履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，托教中心负责任。

　　6、托教中心开展室内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，托教中心应承担一定责任;因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，托教中心不承担责任。日常托教期间，学生未到或私自离开托教中心，托教中心及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，托教中心不承担责任。

　　7、本托教中心放学、上学不用过道，严禁学生自行过道。违反规定出现事故，托教中心不负责任。

　　8、托教中心严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明托教中心、托教老师明知有上述危险情形而不制止的，托教中心或托教老师承担部分责任。

　　9、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责。

　　10、学生在托教中心活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生投保的情况下托管中心有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。

　　11、学生在已经投保情况下，发生安全事故后，受伤害的学生，其父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

　　12、托教中心必须保证学生的饮食安全。(有忌口的入托之前必需书面说明情况)

学生安全责任书的范本 篇28

　　为规范在校外租房学生的安全管理，确保学生生命财产不受侵害，根据 《未成年保护法》的相关规定，真正把校外租房学生安全落实到位，现由房东(责任人)和家长(监护人)共同签订校外租房学生的安全管理责任书：

　　一、房东(责任人)责任

　　1、房东必须检查租的房屋是否安全，设备是否存在安全隐患，如有安全隐患及时排除，家长、学生确认安全后方能租住。

　　2、需在外租房的学生，须经家长及监护人同意，由房东与监护人签订学生安全管理责任书后方能租房借住。

　　3、房东有管理租房学生的权力和义务，必须把男女生分开租房，不能让男女生合租在同一间房内。

　　4、禁止学生在租房内燃煤取暖、煮饭，及乱接电线烧电炉或用电老虎等烧水。

　　5、严禁房东把燃烧的煤灶、气灶烟囱正对楼上租住的学生，以免学生煤气中毒。

　　6、房东要严禁外来人员对租房学生的骚扰和侵害，如有不法分子对学生侵害的，房东必须及时制止并报有关单位和派出所。

　　7、每天晚上房东必须清理和检查学生下晚自习后归宿情况，如发现学生未归时必须及时向家长(监护人)联系。

　　8、禁止学生在寝室内打牌、赌博等违法违规行为。

　　二、家长及监护人的责任

　　1、家长及监护人必须联系房东确认出租房屋安全并与房东签订学生校外租房安全管理责任书后并交清房租费(须有收据或凭条)方能租住。

　　2、家长每天对子女上、放学时间与房东和学校联系，随时掌握学生去向。

　　3、每天晚上学生的归宿情况应主动与房东联系。

　　4、每周放双休和从家到校时，家长及监护人应与房东和学校联系，及时了解情况。

　　5、家长应随时保障电话畅通，以便联系。

　　本责任书一式叁份，房东一份、家长(监护人)一份、学校一份。

　　责任人(房东)：

　　家长及监护人：

　　20xx年月日