工伤劳动争议仲裁申请书（通用26篇）

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工伤劳动争议仲裁申请书 篇1

　　申请人：，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

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　　被申请人：广州物流有限公司 稿子汇 www.gaozihui.com

　　住所地：广州市黄埔区路号房 稿子汇,范文学习文库

　　法定代表人：

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　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月2.5个月);

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从年9月至年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月11个月);

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月6个月);

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付年1月4日至年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天70%147天)、劳动能力鉴定费390元;

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月30%12个月20xx年);

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月18个月);

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月75%12个月20xx年);

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月12个月);

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人于年8月入职被申请人广州物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。年7月29日，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从年1月4日起至年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

　　此致

　　xx市黄埔区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　时间：20xx年x月x日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇2

　　申请人：，男，1982年8月12日生，汉族。

　　工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。

　　住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村.

　　被申请人：山西省和顺县某公司

　　地址：山西省和顺县

　　劳动仲裁请求事项:

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元18月;2、一次性就业补助金3000元9月;3、一次性伤残补助金3000元8月。

　　事实与理由:

　　20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

　　此致

　　和顺县劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　时间：20xx年x月x日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇3

　　申诉人：A先生，男，汉族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)

　　被诉人：B公司，住所：东莞市，法定代表人：C小姐

　　申请仲裁事项：

　　1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月2个月-2645=6455元);

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月8个月=36440元);

　　4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月5.5个月-12668元=12357元);

　　5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。

　　以上总计88052元。

　　事实及理由：

　　申诉人于201X年X月X日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。201X年X月X日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。201X年X月X日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。201X年X月1X日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣201X年X月份工资960元、为足额支付申诉人201X年X月至X月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。

　　申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

　　此致

　　XX市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭

　　申请人：

　　时间：20xx年x月x日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇4

　　申请人：，男，汉族，30岁，身份证号码，x县人，现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号，联系方式。

　　被申请人：四川金星压缩机制造有限公司，工商注册号，住址四川省成都市金牛区金富路166号，联系方式：

　　法定代表人：吴军，四川金星压缩机制造有限公司董事长。

　　申请事项

　　1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因;

　　2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

　　事实及理由

　　申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场，申请人遇见被申请人正在招聘法务专员，通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符，便投递了一份简历。此后，申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后，参加了20xx年5月24日举行的面试，并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈，当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

　　20xx年6月8日，申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道，并填写了入职资料。20xx年6月13日，申请人在没有参与被申请人所招聘岗位(法务专员)的具体工作的情况下，被人力资源部的分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系，当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点，但是他们仍然要求终止试用劳动关系，并给我出具了相关文件，解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

　　被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，侵犯了申请人的合法劳动权益，因此，申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁，恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求，以维护申请人的合法权益。

　　此呈

　　四川省成都市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年七月七日

　　附：证据目录

　　1。被申请人的营业执照;2。被申请人通知申请人面试的通知录音三个;3。体格检查表;4。被申请人出具的解除试用劳动关系的证明。

工伤劳动争议仲裁申请书 篇5

　　申请人：__，男，汉族，1966年7月18日生，原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·__，电话：

　　被申请人：乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区银川路39号，电话：。

　　法定代表人：李建平，乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

　　3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用。

　　事实与理由：

　　申请人于20_年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　申请人：

　　20_年10月21日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇6

　　申请人：

　　住所：

　　电话：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　被申请人：

　　住所：

　　电话：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　事实与理由：

　　证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

　　此致

　　成都仲裁委员会

　　申请人：(盖章或签名)

　　年月日

　　注：1、申请人或被申请人是公民的，应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称，法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

　　2、事实、理由和证据空格不够时，可增加中页。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇7

　　申请人：，女，汉族，出生年月日，住址

　　被申请人：公司

　　地址：

　　法定代表人：，电话：

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20xx0元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金

　　，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　X年X月XX日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇8

　　申请人焦__，女，1970年6月20日出生，汉族，现住海南省海口市海德路5号

　　被申请人核工业第七研究设计院。地址：太原市小店区并州南路西一巷五号。

　　法定代表人 刘__ 院长。

　　仲裁请求：

　　1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至海口市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。

　　2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

　　事实与理由：

　　申请人原系被申请人员工，1993年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。20__年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。现申请人已在海口市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据《劳动法》及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至海口市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇9

　　申请人：江苏_______有限公司，地址江苏省___县____工业园区__号。

　　法定代表人：___，董事长。

　　申请事项：

　　请求中止对南通白露洲物流有限公司与申请人承揽合同纠纷一案的仲裁。

　　事实与理由：

　　南通白露洲物流有限公司(下称白露洲公司)与申请人承揽合同纠纷一案，贵委正在仲裁中。

　　白露洲公司的仲裁请求：责令申请人支付逾期付款的违约金。该项仲裁请求所依据的事实是申请人未能按约于20__年7月30日前支付609231元货款。

　　客观事实上，虽然《协议》约定：“申请人的拆迁队伍20__年7月25日左右(不能超过7月30日)进场前再付609231元，余款25万元拆卸结束前一次性支付”。但由于白露洲公司长期拖欠盐城港口集团的租金，港口集团在申请人与白露洲公司签订协议后即告知申请人：该起重机已被留置，你公司不能拆走。

　　基于上述白露洲公司可能无法履行协议的事实，申请人要求白露洲公司尽快解决其与港口集团的矛盾。然而直至今年元月份，申请人才得以根据其与港口集团达成的.协议，将第二笔货款609231元化为601160元和8071元的两张汇票给白露洲，由白露洲公司将其中一笔601160元的汇票在白露洲账上入一下的同时直接汇到港口集团，港口集团在收到该款项后解除对起重机的扣压。谁知白露洲公司言而无信，601160万元货款入账后却不转汇给港口集团。为避免钱、物两空，申请人不得已之下于20__年2月18日向盐城市亭湖区人民法院申请对该起重机进行财产保全，并于20__年2月20日向亭湖区人民法院提起民事诉讼，要求排除港口集团对申请人拆除起重机的防碍(案号为[20__]亭民一初字第0886号)。紧接着，港口集团以租赁合同纠纷对白露洲公司提起民事诉讼，同时亦向法院申请对白露洲公司进行财产保全(案号为[20__]亭民一初字第1016号)。

　　上述白露洲公司对申请人恶意隐瞒起重机被港口集团扣留的事实，导致申请人无法按约定的时间进场拆除起重机而依法行使合同的不安抗辩权并中止履行协议的事实，直接影响到本案的审理结果，而该节事实必须以申请人向盐城市亭湖区人民法院提起的要求排除防碍的另一案的审理结果为依据。鉴于另一案尚未审结，申请人依法向贵委提出如上中止本案仲裁的请求，望予批准。

　　此致

　　南通仲裁委员会

　　申请人：___

　　特别授权代理人：__

　　20__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇10

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元;

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元;

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元;

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

　　事实和理由：

　　20__年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20__年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20__年2月22日终止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20__年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20__年8月15日至20__年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20__年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20__年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

　　基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇11

　　申请人：___，男，__族，19__年_月_日生，住贵州省____________组，身份证号：_____________，电话：___________，

　　被申请人：水城县_____煤矿

　　住所地：水城县_______村

　　负责人：___(办公室主任) 电话：________ , 0858---_______仲裁请求：

　　一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

　　二、1、停工留薪工资4个月_3120.67元/月=12482.68元。

　　2、住院期护理费29天_104元/天=3016元。

　　3、住院期伙食补助费29天_10元/天=290元。

　　4、伤残补助金11个月_3120.67元/月=34327.37元。

　　5、一次性工伤医疗补助金9个月_3120.67元/月=28086.3元。

　　6、一次性伤残就业补助金9个月_3120.67元/月=28086.3元。

　　共计：106288.65元

　　事实和理由：

　　一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。

　　二、申请人于20__年_月_日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市____治疗，出院时该院诊断证明书为：1、右手示中指中节指骨骨折;2、右手示中指血管神经肌腱损伤;3、右手环指末节指体缺失;4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院__天，康复期__天，经被申请人申请：于20__年_月__日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【____】第___号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20__年_月__日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为_级伤残。

　　申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。

　　此致

　　__县劳动争议仲裁院

　　申请人：

　　20___年 月 日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇12

　　住址：__市天河东路__号

　　法定代表人：刘__ 电话：________

　　被申诉人：张__

　　申请要求：

　　1. 裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

　　2. 被申诉人承担仲裁费用。

　　理由与事实：

　　__x年10月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一 切费用，学成必须为公司服务8年。__x年10月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万 元的损失。

　　此致

　　广州市天河劳动仲裁委员会

　　__(市)__房地产有限公司

　　__x1年11月8日

　　附件：协议一份。(略)

　　出国证书一套。(略)

　　费用支出票证。(略)

工伤劳动争议仲裁申请书 篇13

　　申请人：，男，20xx.6.生，汉族，身份证：

　　住址：湖南省常宁市号

　　电话：

　　被申请人：广州市*办公设备厂

　　住所：广州市天河区工业区

　　法定代表人： 电话：

　　诉讼请求事项

　　1、确认双方于20xx年8月20日至20xx年**月**日期间存在劳动关系。

　　2、支付于20xx年9月20日至20xx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

　　3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

　　4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

　　5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

　　6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

　　7、支付住院期间的伙食费735元。

　　8、支付停工留薪期间的工资2200元。

　　9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

　　10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

　　11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

　　事实和理由

　　申请人于20xx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20xx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

　　20xx年8月20日至20xx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。20xx年和2020xx年休假共10天没有休息。

　　20xx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。广州市天河区人力资源和社会保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工伤(20xx)号《工伤认定决定书》，认定为工伤。广州市劳动能力鉴定委员会于20xx年10月24日作出穗劳鉴初(20xx)号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按广州市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

　　基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

　　此致

　　广州市天河区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年 月 日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇14

　　申请人：(姓名)___

　　性别：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

　　现住址：___

　　联系电话：___

　　通讯地址：___

　　邮政编码：___

　　委托代理人：(姓名)___

　　性别：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

　　工作单位：___ 职务：___

　　现住址：___

　　联系电话：___

　　被申请人：___

　　法定代表人：(姓名)___ 职务: ___

　　住所：___

　　仲裁请求：

　　___未按国家和___的有关法律法规缴纳___的社会基本养老保险费，侵犯了___的社会保险权益。现提出以下要求： 1、要求___补缴___在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

　　2、按照有关法律法规规定要求___缴纳因未办理___的社会基本养老保险而产生的___和___应缴的滞纳金，罚款等一切费用。

　　3、___在___的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求___按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

　　事实和理由：

　　___与___20__年9月签订了___事业单位聘用合同，20__年8月___申请解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。___从20__年9月1日至20__年8月31日聘用期间___未履行社会基本养老保险费征缴义务。

　　中华人民共和国劳动法第七十二条 社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

　　中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条 缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

　　中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条 缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

　　___事业单位聘用合同书第六条规定 甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴

　　纳由甲方承担的社会保险费;同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

　　证据清单及有关证据材料

　　1、___

　　2、___

　　3、___

　　4、___

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇15

　　申请人：(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话)

　　_____________________(单位)____名职工，推荐以下_____名职工为申请代表。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　被申请人：(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话)

　　请求事项：

　　________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　事实理由：

　　________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　此致

　　___市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附：

　　1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

　　2、《证据清单》一份

工伤劳动争议仲裁申请书 篇16

　　申请人：银__，男，出生于19__年_月_日，住______

　　被申请人：__有限公司，住______

　　法定代表人：___，性别：_，职务：____，电话：______

　　请求事项：

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元;

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金__058。70元;

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元;

　　事实和理由：

　　20__年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20__年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20__年2月22日终止，其中20__年2月23日至20__年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20__年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20__年8月__日至20__年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20__年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20__年月日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

　　基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇17

　　被申请人：河北________有限公司

　　地址：唐山市______x

　　法定代表人：__x电话：______x

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　__年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20__年9月18日，申请人患脑出血住院治疗;20__年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的'正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

　　第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

　　第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助(以最后劳动能力鉴定为准)。

　　第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

　　第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20__年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20__年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20__年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。

　　第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

　　第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

　　综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

　　此致

　　唐山市____劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇18

　　申请人：张__，女，汉族，__x年5月11日出生，住址：__x。电话：__x。

　　被申请人：广州运动用品有限公司，住所地：广州市白云区。邮编：__x

　　法定代表人：__x，职务：__x。电话：____。

　　仲裁请求：

　　1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

　　2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

　　3.请求裁决被申请人为申诉人补缴__x年1月至__x8年10月社会保险费.

　　事实与理由：

　　__x年11月，申请人经录用进入广州白云运动服装有限公司(以下简称白云公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。__x年6月，白云公司提出劳动合同由其关联公司广州运动用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中__x年9月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。__x年12月31日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。__x8年9月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。

　　此致

　　广州市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇19

　　申请人：(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

　　住址：

　　（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)

　　被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

　　法定代表人： 电话：

　　地址： 邮编：

　　请求事项：（要达到的目的和要求。要具体明确）

　　1.

　　2.

　　3.

　　事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。

　　此致

　　__劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　年 月 日

　　附件：

　　1。副本 份；

　　2。物证 件；

　　3。书证 件。

　　注意：

　　1、劳动争议仲裁申请下载打印须使用a4级，言语末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章。

　　2、仲裁请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

　　3、副本份数，应按被申请人数提交。

　　4、申请人身份证明及复印件；

　　5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表（单）、求职登记表、解除（或终止）劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

　　6、本申请适用于劳动者申请仲裁，用人单位申请的自行制作。

工伤劳动争议仲裁申请书 篇20

　　申请人： ，性别 ，住所： ，身份证号： 。

　　被申请人：某有限公司，住所： 。

　　法定代表人：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付违法解除劳动合同经济赔偿金 元。

　　二、请求裁决被申请人连带支付申请人延长工作时间加班费 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

　　三、请求裁决被申请人支付申请人公休日加班工资 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

　　四、请求裁决被申请人支付申请人法定节假日加班工资 元，延迟支付的25%经济补偿金 元。

　　…….

　　事实和理由：

　　年 月 日，申请人与被申请人签订劳动合同，职位是 ，工作时间是每天工作 小时，每周工作 天，法定节假日未休息，但被申请人却从未支付相应加班工资。

　　……。

　　…….申请人认为，被申请人无故解雇申请人，已构成违法解除，应支付双倍经济补偿金作为经济赔偿金。

　　为维护申诉人的合法权益，特向贵会提出申请，请贵会支持申请人的全部请求事项。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇21

　　申请人__，男，19__年_月__日出生，汉族，住__市___区__路___号。

　　被申请人___有限公司，住所__市__区___路___号。 法定代表人___，___有限公司董事长。

　　申请事项：

　　1、请求强制执行__劳人仲裁字[____]第___号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_____元人民币，支付失业金损失______元人民币，带薪年休假工资____元人民币。以上共计______元人民币。

　　2、请求要求被申请人向申请人出具《解除劳动合同证明书》。

　　3、本案执行费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，____年__月__日___市劳动人事争议仲裁委员会做出__劳人仲裁字[____]第___号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_____元人民币，支付失业金损失_____元人民币，带薪年休假工资____元人民币。以上共计_____元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请。但被申请人拒不履行，同时也不给申请人出具《解除劳动合同

　　证明》以至申请人至今社保无法续保。为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇22

　　申请人：饶##，男，1968年##月出生，湖北省武汉市人，原武汉##有限责任公司员工，住武汉市洪山区##号。

　　被申请人：武汉##有限责任公司，住武汉市洪山区##。

　　法定代表人：王##，董事长。联系电话：##

　　仲裁请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元;2、裁令被申请人支付拖欠申请人20__年6月的工资1610元;3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明;4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元;5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元;6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的'缴费比例补办补缴申请人20__年2月至20__年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元;补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442。6元;补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887。5元。

　　事实与理由：

　　申请人于20_年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20_年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20_年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保(www.)，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇23

　　申请人：王某，男，汉族，1976年11月15日生，住湖北省咸宁市沿河大道35号

　　被申请人：武汉新星通信有限公司

　　住址：武汉市东湖开发区关山二路

　　负责人：联系电话：

　　请求事项：

　　1。请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

　　2。裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

　　3。裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

　　4。裁判被申请人支付赔偿金6480元;

　　5。裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(20xx年4月份加班费)

　　6。裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066。67元;

　　7。裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元;

　　8。裁判被申请人为申请人补缴20xx年12月25日至20xx年9月份社会保险费;

　　9。裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

　　事实与理由：

　　20xx年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20xx年12月25日起至20xx年12月24日止，其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中的80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放;《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20xx年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

　　申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20xx年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20xx年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位;

　　综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

　　此致

　　武汉市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　二〇〇九年九月十八日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇24

　　申请人：______，男，汉族，________年____月____日出生，

　　住址：______市______区______路______号。联系电话：____________。

　　被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。

　　法定代表人：______职务：______

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元_2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元;2、休息日加班费元及经济补偿金________元;。

　　以上合计：______元。

　　事实与理由：

　　(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。)

　　综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于________年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇25

　　申请人：______市_______贸易公司。

　　住所：_______市_____区______路______号。

　　法定代表人：_______，总经理。

　　被申请人：_________有限责任公司。

　　住所：_____市______区_____大街______号。

　　法定代表人：______，董事长。

　　申请人已就与被申请人之间的购销合同纠纷案的解决，向你会提交仲裁申请，申请贵会仲裁裁决被申请人向申请人返还所欠货款。根据申请人近日得到的消息证实，被申请人由于长期经营不善，亏损严重，已出现变卖车辆、转移资产，试图逃避债务的动向。

　　为确保申请人的经济利益能在仲裁裁决之后得以顺利执行，根据《民事诉讼法》及《仲裁法》的有关规定，特向你会申请：请求对被申请人采取仲裁保全措施，冻结被申请人银行存款80万元或查封、扣押被申请人相应价值之其他财产。如因申请采取仲裁保全措施不当，造成被申请人的经济损失，则本申请人愿负一切赔偿责任。

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：

　　__年__月__日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇26

　　申请人：__

　　被申请人：__

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20__年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于__年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，20__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

　　此致

　　劳动仲裁委员会

　　申请人：