关于慢病工作的计划及目标7篇
怎么写关于慢病工作的计划及目标才合适?看看吧。时间稍纵即逝，我们的工作又进入新的阶段，为了在工作中有更好的成长，先做一份工作计划，开个好头吧。工作计划怎么写才能发挥它最大的作用呢?以下是小编为大家收集的关于慢病工作的计划及目标，欢迎阅读与收藏。 公文汇,办公文档之家
公文汇,办公文档之家
关于慢病工作的计划及目标（精选篇1）
稿子汇 www.gaozihui.com
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 公文汇 www.gongwenhui.com
一、居民健康档案管理 公文汇 www.gongwenhui.com
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20__年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
关于慢病工作的计划及目标（精选篇2）
为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：
(一)、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
关于慢病工作的计划及目标（精选篇3）
一、指导思想
实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。
二、主要目标指标
(一)总目标指标
力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。
工作指标：
1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。
2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。
(二)具体目标指标
根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。
1.五星级乡镇
目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。
2.四星级乡镇
目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。
3.三星级乡镇
目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。
三、主要工作任务
(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。
(二)落实慢性病星级管理基础项目
1.五星级乡镇
(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。
(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。
(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。
(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。
2.四星级乡镇
(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。
(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。
(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。
(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。
(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。
3.三星级乡镇
(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。
(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。
(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。
(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。
(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目
1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。
2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。
3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。
4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。
四、保障措施
(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。
(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。
关于慢病工作的计划及目标（精选篇4）
一、传染病的防治
（一）加强疾病预防控制信息系统管理，进一步提高传染病疫情信息网络直报和疾病预防控制机构基本信息报告质量，做好信息系统升级改选的准备工作。组织开展疫情报告管理的督导检查。
（二）深入开展人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主动搜索工作，做好专业技术人员的学习培训，提高应急处置能力。
（三）做好鼠疫疫情监测工作。严格按照“鼠疫监测方案”，认真组织做好疫情的监测、预警和分析报告工作；强化专业技术人员的培训，提高诊治水平，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗；大力开展宣传教育工作，切实提高群众自我保护的意识和能力。
（四）切实落实现代结核病控制策略，进一步加强结核病医防合作，以结核病防治项目带动全市结核病防治工作，全面加强病人发现、治疗和系统管理。确保新涂阳肺结核病人发现率70%以上，治愈率85%以上；肺结核病人完成治疗率%；医疗机构病人报告率、转诊率、系统管理率达95%以上，结核病防治机构追踪到位率及病人家属筛查率达85%以上。
（五）学习贯彻《艾滋病防治条例》和《自治区防治艾滋病实施计划（—2011年）》，以艾滋病综合防治示范区项目为龙头，全面推进自愿咨询检测、高危人群行为干预、宣传教育等重点工作，宣传贯彻落实国家“四免一关怀”政策，加强与国境检验检疫等部门的沟通与协作，提升我市艾滋病综合防治的能力和水平。
二、免疫规划与预防接种
（一）深入学习贯彻落实《疫苗流通和预防接种条例》，按照《扩大国家免疫规划实施方案》的要求，组织实施我市扩大国家免疫规划工作。
（二）落实《年—2012年自治区消除麻疹行动计划》，组织开展1—14岁儿童麻疹强化免疫活动，加强麻疹监测工作。
（三）根据《自治区儿童预防接种信息报告管理系统建设实施方案》及实施扩大国家免疫规划的要求，进一步加强儿童预防接种信息报告管理系统建设，全面促进预防接种规范化门诊建设工作。
三、地方病防治
（一）按照卫生部、国家发展改革委和工业信息化部《关于印发〈实现消除碘缺乏病目标县级考核评估方案〉的通知》，继续开展碘盐监测，做好自查补漏工作，迎接上级的考评验收，实现消除碘缺乏病目标。
（二）切实加强布鲁氏菌病防治工作，完成人间布病监测任务，与农牧部门加强工作沟通，充分利用协作机制开展防控工作；做好专业技术人员的培训；大力开展布病防治知识的宣传普及工作，提高居民自我防护的意识和能力。
四、慢病防治
（一）积极开展慢性非传染性疾病防治工作，围绕高血压、糖尿病、重性精神病重点疾病，探索疾病控制工作与社区慢病综合防治工作的有效结合，实施有效的干预措施，尽快建立健全有效预防和控制综合机制。根据市的工作安排，组织开展全民健康生活方式行为。
关于慢病工作的计划及目标（精选篇5）
一、慢病防治工作情况
一是认真做好全县高血压、糖尿病的监测和防治工作资料的收集、汇总、分析、报告，每季度按时上报市疾控中心，但目前只有4所卫生院开展了网络直报。我县高血压新发患者1154人，高血压登记累计患者36828人，规范管理人数为28421人，新发二型糖尿病患者624人，糖尿病累计登记患者12503人，规范管理10083人。2017年10月，我县通过了省级慢病综合防控示范县复审。
二是积极开展死因监测工作。2019年，我县常驻人口数__万人，我县报告死亡____例，死亡率__X/10万。宜章县总死因顺位前三位分别是：第一位第二位心脏病____例，死亡率__X/10万，占所有死亡病例的__%；第二位脑血管病__X例，死亡率__X/10万，占所有死亡病例的__X%；第三位恶性肿瘤__X例，死亡率__X/10万，占所有死亡病例的__%。(截止当前2020年死因监测报告__X例)
三是2020年，对全县34所常规监测学校进行了农村义务教育学生营养改善计划监测工作，监测内容包括监测学校基本情况，学校学生人数、供餐模式及人数、厨房设施等；学生的身高和体重；学生膳食摄入情况，所有监测学校建立学校食堂或其他供餐单位食物购买档案，每2月提交一次各种食物采购单、下料单和就餐学生数。学生因病缺课情况，各监测学校每月提交学生因病缺课情况。
2020，__县疾控中心完成34所学校19000多名学生的健康监测工作，及时对监测结果进行了分析，评价，并将监测情况按时上报国家农村义务教育学生营养改善计划监测评估系统。（四是开展万步有约健走激励赛）
二、慢性病健康教育工作情况
扎实开展健康教育工作。一是制作防病知识、健康生活方式宣传资料等共36种188000份、限盐控油壶、BMI尺3000套，购买合理膳食宝塔4个、身高体重秤30台、电子血压计30个、血糖检测仪30个，设计制作大型户外广告4块、大型电子显示屏6块、各种健康教育宣传展板56块，制作健康生活方式和各种健康宣传标语、横幅102幅。制作的健康教育宣传品已全部发放到群众手中。二是按照健康教育工作要求，开展了“ 全国儿童预防接种宣传日”、“全民健康生活方式日”、 “全国爱牙日”、 “全国高血压日”、 “世界卒中日”、 “联合国糖尿病日”等健康主题日宣传、咨询活动，发放健康教育宣传资料22种约180000份，为居民进行健康咨询4380人次。三是对19个单位开展了2轮健教工作督导，指导开展了健康示范创建。
关于慢病工作的计划及目标（精选篇6）
一、指导思想
以_为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。
二、工作目标
按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。
（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。
（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。
（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。
三、工作内容
(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。
(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。
(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。
2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。
3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。
4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。
(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。
1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。
2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。
3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。
4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。
(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。
1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。
3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。
(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、部门职责
(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。
(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。
(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。
(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。
(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。
(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。
(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。
(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。
(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。
(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。
五、实施步骤
(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。
(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。
(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。
(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。
(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。
六、保障措施
(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。
关于慢病工作的计划及目标（精选篇7）
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
关于慢病工作的计划及目标热门工作计划范文推荐：