本申请书由投保人如实和尽可能详尽地填写并签章后作为向承保人投保安装工程一切险的依据。本申请书为该工程保险单的组成部分。

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　　顺序号│　　　工程关系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保险人？

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　　│所有人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

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　　１　　├───────────┼───────────┼────────

　　│承包人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

　　├───────────┼───────────┼────────

　　│被安装机器设备主要制造│　　　　　　　　　　　│

　　│人或出口商　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

　　├───────────┼───────────┼────────

　　│其他关系方　　　　　　│　　　　　　　　　　　│

　　───┼───────────┴───────────┴────────

　　２　　│工程名称及地点

　　───┼────────────────────────────────

　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限

　　３　　├──────────────┬─────────────────

　　│　首批机器设备运到工地日期　│　　　　　年　　月　　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　　　　　安装期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　　　 试车、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　　预计工程验收交接日期　　│

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　　│　　　　　　　　　 物质损失投保项目和投保金额

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　　４　 │　　　　　　　　投保项目　　　　　　　　│ 投保金额 │ 免赔额

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　　│　　（１）安装项目（必要时附清单列明）　│　　　　　│

　　│　　（２）土木建筑工程项目　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　（３）场地清理费　　　　　　　　　　│　　　　　│

　　│　　（４）所有人或承包人在工地上的其他财│　　　　　│

　　│产（列明名称）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　 物质损失总投保金额

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　　│　　　　　　　　　　　　特种危险赔偿限额

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　　５　 │危险种类　　　　　　　　　　　　　　　　│ 赔偿限额 │　免赔额

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