体检件□ 免体检件□
投保人
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姓名：
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男□ 女□ 公文汇,办公文档之家
未婚□ 已婚□ 公文汇 www.gongwenhui.com
行业(工种)
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职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
￥：
附加险
￥：
￥：
￥：
暂收保险费合计：(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：
缴费方式： 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□
缴费期限： 趸缴□ XX年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□ 其他□
领取方式； 定期□ 一次性□ 月领□ 领取年龄：
领取形式： 自领□ 银行转账□ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费□
个人缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费□
个人缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险： 是□ 否□
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术?
2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?
1．是□ 否□
2．是□ 否□
3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否
曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________
4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。
5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?
6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)
3．是□ 否□
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