投保人：________________________　　　　　　　　　　　　编号：____________________ 稿子汇 www.gaozihui.com

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　　号码

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　　用

　　途

　　吨位

　　或

　　座位

　　车辆损失险

　　第三者责任险

　　保险费合计

　　保险

　　金额

　　费

　　率

　　保险

　　费

　　基本保

　　险  费

　　固定保

　　险  费

　　总保险金额：人民币（大写）

　　地  址：

　　电  话：

　　联系人：

　　开户银行        单位签章

　　及帐号

　　年  月  日

　　保险费总数：人民币（大写）

　　自  年  月  日  时起

　　保险期限  个月

　　至  年  月  日二十四时止

　　注意：本投保单在未经保险公司同意

　　或未签发保险单之前，不生保险效力