附加险投保单号码　

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　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。 公文汇 www.gongwenhui.com

　　□体检　□免体检 公文汇 www.gongwenhui.com

　　第一部分

　　1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　　元（￥　　）

　　主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间：

　　2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：　　出生日期：　年　月 日

　　年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：

　　（此内容由本公司人员填写）　

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

　　电话号码（宅）：　　　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：□□□□□□□

　　＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。

　　3．投保人姓名：　身份证号码：　　　　□□□性别：　　出生日期：　年　月　日

　　年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：

　　（此内容由本公司人员填写）

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

　　电话号码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：□□□□□□□

　　4．受益人姓名

　　性别

　　身份证号码

　　与被保险人关系

　　受益份额

　　住所

　　邮编

　　联系电话

　　＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　

　　5．附加险名称

　　保险金额

　　交费方式

　　保险费

　　（1）         意外伤害保险特约　　　　　　　　　　　□

　　（2）         附加意外伤害医疗保险特约　　　　　　□

　　①      意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　 □　

　　②      意外伤害医疗津贴　　　　　　　　　　 □

　　（3）         附加豁免保险费特约　　　　　　　　　　□

　　（4）         附加住院医疗日额给付保险特约　　　　　□

　　（5）         □

　　（6）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

　　6．保险费合计人民币（大写）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　）

　　7．付款方式：现金□　　　支票□　　　自动转帐□　　　自行交纳□

　　8．特别约定　

　　第二部分　　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。

　　投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。

　　关于被保险人

　　1．   工作单位名称：

　　2．过去二年平均年收入　　元。

　　3．身高    厘米；体重    公斤。

　　关于投保人

　　1．   工作单位名称：

　　2．过去二年平均年收入　　元。

　　3．身高    厘米；体重  公斤。

　　关于被保险人

　　是　否

　　4．是否从事过现职业以外的职业？　　　　　　　　　　　　　□　□共4页，当前第1页1234