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　　顺序号│　　　工程关系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保险人　 稿子汇,范文学习文库

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　　│所有人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　 公文汇,办公文档之家

　　１　　├─────────┼───────────┼──────────

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　　│承包人　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　

　　├─────────┼───────────┼──────────

　　│转承包人　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　

　　├─────────┼───────────┼──────────

　　│其他关系方　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　

　　───┼─────────┴───────────┴──────────

　　２　　│工程名称及地点　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　───┼────────────────────────────────

　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限　　　　　　　　　　　　　　

　　３　　├──────────────┬─────────────────

　　│首批被保险项目运至工地日期　│　　　　　年　　月　　日　　　　　

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　　　　　安装期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　　　 试车、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日

　　├──────────────┼─────────────────

　　│　　预计工程验收交接日期　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　

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　　│　　　　　　　　　 物质损失投保项目和投保金额　　　　　　　　　

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　　４　 │　　　　　　　　投保项目　　　　　　　　│ 投保金额 │ 免赔额　

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　　│　　（１）建筑工程（包括永久和临时工程及│　　　　　│　　　　　

　　│材料）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　

　　│　　（２）所有人提供的物料及项目　　　　│　　　　　│　　　　　

　　│　　（３）安装工程项目　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　

　　│　　（４）建筑用机器、装置及设备（另附清│　　　　　│　　　　　

　　│单）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　

　　│　　（５）场地清理费　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　

　　│　　（６）工地内现成的建筑物　　　　　　│　　　　　│　　　　　共5页，当前第1页12345