保单号：_________投保人：_________ 公文汇,办公文档之家

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　　电话：_________兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责││船号│

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　　│年份│或马力│吨

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　　│金额│

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　　│任险保险费│├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤│

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　　│原值│

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　　│估价│

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　　│├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤│船行范围：

　　│船行证书编号：

　　│投保人签章：│├──────────────────┴────────┤

　　││总保险金额：人民币

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　　│├───────────────────────────┤

　　││保险费总数：人民币

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　　│├───────────────────────────┤

　　年

　　月

　　日

　　││保险期限：个月自

　　年

　　月

　　日零时起至

　　年月日二十四时止│

　　│├─┬───────────────┬─────────┤

　　││分│船壳及附属设备：

　　│备

　　注：

　　│代理单位盖章││项├───────────────┤

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　　││保│机器设备及附件：

　　│

　　│

　　││险├───────────────┤

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　　││金│舵、桅、锚、橹子船：

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　　│

　　││额├───────────────┤

　　│年

　　月

　　日

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　　│其他附属船具：

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　　│└─┴───────────────┴─────────┴──────┘

　　注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。