质量管理工作汇报

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尊敬的领导、各位员工：

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大家好！今天我向大家汇报质量管理工作。在过去的一段时间里，我充分发挥了质量管理人员的职责，积极组织开展质量管理工作，取得了一些成果，并且也遇到了一些困难和问题。下面我将重点汇报一些工作的情况和进展。

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1. 质量管理体系建设

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我们持续推进质量管理体系的建设，按照ISO9001标准的要求，对现有体系进行了全面的评估和更新，确保体系的持续有效性。通过与相关部门的紧密合作，我们成功实现了各项质量管理指标的达标，为的发展提供了有力保障。

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2. 质量监控和检验

我们严格执行质量监控和检验的工作流程，通过制定详细的检验标准和程序，确保了产品的质量稳定和一致性。我们加强了对关键过程和环节的控制，实施了全员参与的质量管理，有效提升了产品的合格率和工作效率。

3. 不良品分析与改进

我们积极开展不良品分析与改进工作，通过对不良品的原因进行深入分析，找出问题的根源，并及时采取有效的改进措施。我们注重总结经验，不断完善工作流程和方法，提高不良品的防控水平，为客户提供优质的产品和服务。

4. 客户满意度调查

为了更好地了解客户对产品和服务的满意度，我们开展了客户满意度调查。通过调查统计和分析，我们对自身的工作进行了全面评估，并及时根据客户的反馈意见做出相应的改进。这些努力得到了客户的认可，客户满意度得到了明显提升。

5. 员工培训和意识提升

我们重视员工的培训和意识提升工作，通过不定期的培训和学习，增强员工的质量意识和业务能力。我们还鼓励员工参与质量管理的活动，并建立了相应的奖励机制，激励他们在质量管理方面的积极表现。

在质量管理工作中，我们也面临了一些困难和问题。比如，人力资源不足、质量问题的复杂性等。但是，在大家的共同努力下，这些问题也逐渐得到了解决。

展望未来，我们将继续努力，进一步完善质量管理工作。我们将加强与其他部门的沟通和协作，深入挖掘潜在的问题和风险，不断提高质量管理的水平。我们将继续推动质量管理体系的优化和升级，提高产品的质量和竞争力。我们将继续关注客户的需求和反馈，加强对产品生命周期各阶段的质量控制。我们也将继续加强员工培训和意识提升工作，培养更多的质量管理专业人才，为的可持续发展做出更大的贡献。

感谢领导和各位员工一直以来对质量管理工作的支持和信任！我们将一如既往地努力工作，为的发展贡献更多的价值！

谢谢大家！

20xx年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就20xx年度医疗质量检查情况通报如下：

　　一、一般资料

1.医疗文书书写：20xx年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。

2.不良事件报告：20xx年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。

3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。

4.安全隐患报告：20xx年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。

5.处方书写质量：20xx年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。

　　二、存在问题

（一）病历书写方面

1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。

2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。

3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。

4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。

5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。

6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的'补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。

7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。

8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。

9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。

10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。

（二）处方书写方面

1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。

2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。

3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。

4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。

（三）不良事件方面

1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。

2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。

3.查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。

4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。

　　三、原因分析

1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。

2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。

3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。

根据市卫生局在20xx年度医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对20xx年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：

　　一、临床医疗、医技整改措施：

1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。

2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的`记录。

3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。

4、制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。

　　二、护理质量管理、院感整改措施：

1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。

2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。

3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。

4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。

5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、，建立健全质量制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。

6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。

7、医疗暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。

根据卫生部及xx市卫生局关于开展“医疗质量万里行”活动的要求，我局高度重视，积极安排部署，我区医疗质量万里行活动正按步骤有序地开展，现将活动开展情况总结如下：

　　一、高度重视，周密部署。

“医疗质量万里行”活动是在医院管理年和医疗安全百日专项检查活动基础上，针对医疗机构存在的质量和安全问题开展的改进医疗安全管理、提高医疗质量的一项重要举措。我局高度重视，将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度安排部署此项工作，有力地推动了活动的开展。一是加强了组织领导，成立了由局主要负责人为组长的“医疗质量万里行”活动领导小组，明确职责；二是结合我区实际，制定了，并向全区各级各类医疗机构下发；三是利用局党委中心组学习的时机，召开了“医疗质量万里”活动动员大会，对活动的开展进行了周密地部署。目前，我区“医疗质量万里行”活动已进入组织实施阶段，各项具体工作进稳定实施之中。

　　二、全力以赴，真抓实干，全力做好“医疗质量万里行”活动的各项工作。

以“持续改进质量，保证医疗安全”为主题，广泛开展宣传教育活动，增强公众安全就医意识。

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，对内要强化医院内涵建设，突出医疗质量管理，对外要注重社会宣传教育和引导。按照这一要求，将主要开展以下工作：

一是大力开展医务人员医疗质量和医疗安全宣传教育工作，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

二是开展公众就医知识宣传教育，充分利用“医疗质量万里行”活动，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、、虚假医疗宣传的能力，保障患者合法权益。

三是加强引导，围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织协调区级新闻媒体，做好我区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的氛围。四是要加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光，并按规定严肃处理。以排查治理医疗安全隐患为重点，深入开展专项检查活动。今年5月份至今，我局结合前期医疗安全百日专项检查活动，对全区主要是公立医疗机构进行了全面地医疗质量督查，各医疗机构就医疗安全隐患进行了一次排查和整改。然而医疗质量、医疗安全是需要持续改进，结合这次“医疗质量万里行”活动要求以医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、病原微生物实验室生物安全管理、医院后勤治安保卫和消防安全等工作为重点，我局将继续通过深入开展专项检查治理活动，以查促建、纠建并举，对暴露的`突出问题和存在的安全隐患进行全面梳理、排查整治，采取针对性的措施消除隐患；对机制和体制、制度不健全的应当加以完善；对有关规定和工作措施执行不力的，要进行全面清查和治理。

以抓住重点环节，落实具体措施为抓手，着力解决突出问题。外科、妇产科手术病例是医疗安全隐患较为突出，医疗发生机率较高的专业，是医疗安全的重点环节。鉴于我区近期发生多起外、妇科均与部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术有关的实际情况，我局在认真研究、充分酝酿的基础上，制定了，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。有效地杜绝了部分基层医疗机构或基层医务人员超越自身条件或技术水平开展手术的情况。

加强血液质量管理工作。

我局认真贯彻执行、和，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。今年9月，xx市合川中心血站接受卫生部血液质量专项督查受到好评。

　　三、开拓创新、持续改进，建立医疗质量管理长效机制。

“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。我局将按照医疗xx法律法规以及“医疗质量万里行”活动的要求，结合公立医院改革，转变思想，大胆实践，特别是在医院人员编制、基本药物使用、临床路径的推广和付费方式的转变以及完善医院评价评审机制等方面，要积极探索，勇于创新。

一是要以饱满的精神状态迎接公立医院改革，推动卫生事业发展，保障医疗安全；

二是要主动联系各方面力量，推动医院发展，并动员全体医务人员参加到医改工作中来，充分调动大家的积极性、主动性和创造性；

三是从完善法制、优化执业环境等方面积极探索医疗解决机制；四是要进一步探索方便患者看病就医的有效做法，如预约挂号。医疗机构要注重文化建设，强化内部管理和内涵建设，保证加强管理和发展业务同步进行，促进稳定发展。通过开展“医疗质量万里行”活动，逐步探索建立医院管理长效机制，坚持近期与长远、治标与治本、预防与查处相结合，切实加强医疗和医疗安全管理的法制、体制和机制建设，改善医疗服务，规范医疗行为，提高人员能力，保障医疗质量和安全，持续推动医疗机构全面、协调、可持续、健康发展。

为了进一步提高井下作业工程质量，20xx年我厂严格按照油田井下作业工程管理领导小组，关于加强井下作业工程管理的通知精神要求，全面加强队伍管理，建立健全各项管理细则，注重现场质量，加强巡查力度，取得了良好的效果，目前各项施工运行顺畅。现将我厂上半年井下作业工程质量管理情况及做法总结如下，不妥之处请批评指正。

一、施工队伍及上半年作业现状

1、队伍准入现状

20xx年，油田共准入我厂测井队伍4家，8支队伍；射孔队伍4家，7支队伍；目前已全部到位。准入压裂队伍8家，8支队伍，目前已全部到位。采油厂目前共有修井队伍58家，全部为外协队伍。

2、上半年完成工作量

射孔：全年计划887井次，半年共完成474井次，完成全年计划53%。全部合格，射孔合格率100%。

压裂：全年计划768口，半年完成641口，完成全年计划83%。压裂不合格16井次，压裂成功率98.0%。

测井：全年计划768口，半年完成641口，完成全年计划

83%。测井不合格4井次，测井合格率99.5%。

二、管理运行程序

测井、射孔队伍由采油厂勘探开发科统一管理，勘探开发调度中心负责日常工作量安排及现场和质量验收工作。压裂、修井队伍由采油厂井下作业大队统一管理，负责日常工作量安排及现场和质量验收工作，开发科及各采油大队技术组负责压裂、修井作业的方案设计，并参与现场和质量验收。

三、上半年主要做法

上半年，尤其是油田一号文件下达后，采油厂高度重视，积极组织学习文件精神，按照要求成立了相关组织机构，加强队伍质量管理和巡查处罚力度，确保油田勘探开发工程作业质量。

1、成立巡查管理机构

按照要求，杏子川采油厂成立了以总工程师孟海峰为组长，勘探、开发、井下等相关科室负责人为组员的井下作业工程质量巡查小组。在各作业现场安排人员的同时，巡查组先后五次组织进行了现场工程作业质量巡查，着重核对了队伍的准入设备和人员，发现了金洋压裂队、益明射孔队等三只队伍部分人员及部分设备与年初上报不符，一律予以停止作业整改，直至整改验收合格方允许施工。

2、细化完善运行程序

为了全面提高效率，保证施工质量，根据采油厂的实际情况，我厂20xx年进一步完善了管理程序，确定由开发科负责测井、射孔日常管理，由井下作业大队负责压裂和修井的日常管理。采油厂开发科和井下作业大队分别成立了现场小组和质量验收小组，并确定了具体的技术人员，明确了职责，夯实了责任。

3、建立健全管理制度

按照油田井下作业工程管理领导小组的通知精神，我厂根据油田下发的`各项作业标准和管理办法，结合实际进一步完善采油厂各项作业标准和管理办法，并分别召开会议讨论学习，有力的保障了各施工队伍有章可循，规范运行。

4、强化现场质量

为了进一步加强现场，确保施工质量，采油厂针对之前测井射孔压裂从在的漏洞，加强了以下几项工作。一是成立了测井、射孔现场监理组。针对此前测井、射孔由于人员不足无法保证每一口都能实现现场，从开发科和采油大队技术组抽调了一批业务熟练、责任心强的技术骨干8人，由开发科管理，专门从事测井、射孔的现场，确保每一口井都有甲方人员施工。二是采油厂开发科成立了井下作业小组，成员4人，与井下作业大队6名现场人员共同对压裂施工现场进行和指导，并注重事前控制，

重点针对入井材料、设备和人员配备进行压前验收。三是重新制定了《压裂现场施工处罚单》和《现场作业质量验收单》，施工队伍每次现场作业完成后必须有现场人员签字认可后方可离开井场。

四、存在主要问题

1、采油厂外聘队伍多，管理难度大。

2、目前采油厂还没有建成压裂液配液站，因此压裂液都是由压裂队现场配置，为了保证入井材料质量，我厂每月对各压裂队伍的瓜胶粉、化学助剂送化验中心进行化验，每次压裂之前现场技术人员都对入井材料和配置好的冻胶进行现场检测，但是由于采油厂没有检测设备和能力，无法随时入井材料质量。

二0xx年七月二十二日